Источник: The Addiction. Wiley Online Library

Shane Darke, Michael Farrell, Wayne Hall, Julia Lappin

First published: 25 February 2025

https://doi.org/10.1111/add.70030

Термин «смерти от отчаяния» получил широкое распространение. Хотя он был предложен с благими намерениями, его теоретическая основа ошибочна, фактические данные его не поддерживают, а его использование вводит в заблуждение при выработке политики.

Термин «смерти от отчаяния» стал популярным как краткое обозначение трех причин смерти: передозировки наркотиками, самоубийства и алкогольные заболевания печени. В 2015 году Кейс и Дитон отметили, что в США с 1999 по 2013 год снизилась ожидаемая продолжительность жизни, и это было связано с резким ростом смертности от этих трех причин. Эти случаи стали описываться как «смерти, вызванные отчаянием». Хотя авторы термина подчеркивали, что он был предложен как описательный ярлык, он быстро привлек внимание СМИ и исследователей. Однако мы считаем, что термин, несмотря на благие намерения, ошибочен в теории, сомнителен в своей обоснованности и вводит в заблуждение при выработке политики, направленной на снижение преждевременной смертности.

Термин объединяет смерти от передозировки наркотиками, самоубийства и алкогольных заболеваний в единый эпидемиологический феномен, который, как предполагается, вызван накоплением экономических трудностей. Социально-экономические факторы, такие как высокий уровень безработицы и разрушение традиционных социальных структур, считаются причинами широко распространенного отчаяния в обществе. Это отчаяние, в свою очередь, рассматривается как общий фактор, ведущий к передозировкам, самоубийствам и алкогольным заболеваниям. После появления в США термин стал использоваться в других странах, включая Восточную Европу, Великобританию и Канаду.

Безусловно, между передозировками, самоубийствами и злоупотреблением алкоголем есть общие черты, такие как социальное неблагополучие и травмы, и термин действительно привлекает внимание к этим проблемам. Однако упрощенное толкование термина, предполагающее единую причину и центральную роль отчаяния, не отражает сложности этих явлений. Рассмотрим, например, употребление наркотиков и передозировки. Нет доказательств того, что отчаяние является основной причиной начала употребления наркотиков, их продолжения, развития зависимости или передозировки. Хотя самолечение действительно играет роль в проблемном употреблении веществ, начало употребления наркотиков обусловлено сложным набором факторов. В США, например, ключевым фактором стал резкий рост назначения и продвижения опиоидов в 1990-х годах. Индивидуальные риски, такие как импульсивность, установки и социальное окружение, также играют важную роль. После начала употребления зависимость становится самостоятельным фактором, влияющим на продолжение употребления, и включает в себя психологические, поведенческие, социальные и физиологические аспекты. Для таких веществ, как опиоиды или седативные препараты, толерантность и синдром отмены являются мощными стимулами для продолжения употребления. Факторы риска передозировки включают предыдущие передозировки, зависимость, высокую чистоту/дозу вещества, одновременное употребление других наркотиков, возобновление употребления после периода воздержания и инъекционный способ введения. Большинство передозировок происходят среди людей с уже установленной зависимостью, чаще всего среди мужчин, и почти все они являются случайными. В последние годы наблюдается резкий рост смертей от синтетических опиоидов, таких как фентанил, а также среди пожилых людей.

С другой стороны, факторы риска самоубийств включают предыдущие попытки суицида, случаи самоповреждения, историю жестокого обращения в детстве, депрессию, плохое состояние здоровья, расстройства настроения, посттравматическое стрессовое расстройство и психотические заболевания. Экономические факторы, такие как безработица, безусловно, имеют значение, но они являются лишь одним из аспектов сложной клинической картины. Таким образом, передозировки и самоубийства — это два разных явления, связанных с разными факторами риска. Даже среди зависимых от опиоидов, группы с повышенным риском самоубийств, передозировки и суициды предсказываются разными факторами.

Непонятно, почему алкогольные заболевания печени должны рассматриваться в одной категории с передозировками и самоубийствами. Передозировки и самоубийства можно охарактеризовать как острые риски, тогда как алкогольные заболевания печени — это хроническое состояние, развивающееся в течение многих лет злоупотребления алкоголем. Такое злоупотребление обусловлено зависимостью. Другие факторы риска включают проблемное употребление алкоголя родителями, генетическую предрасположенность, культурные установки, доступность алкоголя и употребление алкоголя в окружении. Нет доказательств того, что такие модели употребления алкоголя в первую очередь вызваны отчаянием. Более того, временная несовместимость между долгосрочными последствиями употребления алкоголя и острыми рисками, такими как передозировки и самоубийства, делает их объединение в одну категорию неуместным.

Эпидемиологические исследования показывают, что объединение этих причин смерти в единый феномен не имеет оснований. В разных странах наблюдаются различные тенденции в динамике этих причин смерти, которые также различаются в зависимости от пола, возраста, когорты рождения и географического положения. Например, в случае передозировок героином рынок героина оказывается более значимым фактором, чем гипотетическое эпидемиологическое явление, вызванное отчаянием. Действительно, нехватка героина приводит к снижению числа потребителей и передозировок, а избыток — к обратному эффекту, независимо от экономической ситуации.

Мы считаем, что использование термина «смерти от отчаяния» порождает заблуждения относительно причин этих явлений и, как следствие, политики, необходимой для их предотвращения. Предположение о том, что эти смерти вызваны общим фактором, подразумевает, что снижение уровня отчаяния в обществе приведет к снижению смертности. Однако неясно, как можно снизить уровень отчаяния, кроме как через общее улучшение экономической ситуации. Хотя все мы согласны с важностью здоровой и справедливой экономики, меры по борьбе с этими тремя основными причинами преждевременной смерти должны быть специфичными для каждой из них.

Нет единого способа снизить смертность от передозировок. Один из подходов — увеличение числа людей, получающих лечение от зависимости, включая медикаментозное лечение и реабилитацию в стационаре. Риск передозировки и общей смертности значительно ниже среди тех, кто проходит лечение. Подходы, направленные на снижение вреда, такие как распространение налоксона среди спасателей, родственников и друзей людей из группы риска, также могут предотвратить смерти. Другие предложения включают более безопасные методы назначения лекарств и использование неопиоидных препаратов для лечения хронической боли. Для снижения смертности от алкогольных заболеваний наиболее эффективными могут быть повышение налогов на алкоголь, ограничение его доступности и увеличение доступности лечения. В случае самоубийств профилактика требует скрининга на суицидальные наклонности в медицинских учреждениях и лечения известных факторов риска, таких как депрессия и психозы, у людей из группы риска.

На наш взгляд, термин «смерти от отчаяния» пора оставить в прошлом. Хотя он и привлек внимание к реальным социальным проблемам, его полезность исчерпана, и он не описывает отдельный эпидемиологический феномен. Этот термин объединяет разные явления и может препятствовать внедрению более специфичных, основанных на доказательствах мер. Эти различные явления необходимо рассматривать отдельно и реагировать на них соответствующим образом.

---

Ссылки

1 Case A, Deaton A. Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century. Proc Natl Acad Sci. 2015; 112:15078.
2 Case A, Deaton A. The great divide: education, despair, and death. Ann Rev Econ. 2022; 14: 1–21.
3 Angus C, Buckley C, Tilstra AM, Dowd JB. Increases in ‘deaths of despair’ during the covid-19 pandemic in the United States and the United Kingdom. Pub Health. 2023; 218: 92–96.
4 King L, Scheiring G, Nosrati E. Deaths of despair in comparative perspective. Ann Rev Sociol. 2022; 48: 299–317.
5 Loverock A, Benny C, Smith BT, Siddiqi A, Pabayo R. Income inequality and deaths of despair risk in Canada, identifying possible mechanisms. Soc Sci Med. 2024; 344:116623.
6 Humphreys K, Shover CL, Andrews CM, Bohnert AS, Brandeau ML, Caulkins JP, et al. Responding to the opioid crisis in North America and beyond: recommendations of the Stanford–Lancet commission. Lancet. 2022; 399: 555–604.
7 Nawi AM, Ismail R, Ibrahim F, Hassan MR, Manaf MR, Amit N, et al. Risk and protective factors of drug abuse among adolescents: a systematic review. BMC Public Health. 2021; 21: 1–15.
8 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
9 Darke S, Lappin J, Farrell M. Overdose and suicide are different phenomena among opioid users that require different clinical management. Aust N Z J Psychiatry. 2023; 57: 1095–1100.
10 Degenhardt L, Grebely J, Stone J, Hickman M, Vickerman P, Marshall BD, et al. Global patterns of opioid use and dependence: harms to populations, interventions, and future action. Lancet. 2019; 394: 1560–1579.

11 Darke S, Duflou J, Peacock A, Farrell M, Lappin J. A descriptive coronial study of heroin toxicity deaths in Australia, 2020–2022: characteristics, toxicology, and survival times. Addict. 2024; 119: 559–569.
12 Humphreys K, Shover CL. Twenty-year trends in drug overdose fatalities among older adults in the US. JAMA Psychiatry. 2023; 80: 518–520. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.5159
13 Alpert AE Evans WN Lieber EMJ Powell D. Origins of the opioid crisis and its enduring impacts. QJE. 2021; 2: 1139-1179.
Google Scholar
14 Bharat C, Hopkins RE, Chambers M, Degenhardt L, Peacock A, Farrell M, et al. Age, period, and cohort trends of substance poisoning, alcohol-related disease, and suicide deaths in Australia, 1980–2019. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2024. https://doi.org/10.1007/s00127-024-02749-4
15 Biddle N, Ellen ML. Spatiotemporal analysis of Australian suicide deaths and other deaths of despair between 2001 and 2020 Canberra: Australian National University; 2022.
16 Botelho M, Lemos J, Souza J, Clark R. The drug overdose epidemic: deaths of despair or deaths of addiction? Sociol Betw Gaps: Forgot Negl Top. 2017; 3: 1-10.
Google Scholar
17 Walsh D, McCartney G, Minton J, Parkinson J, Shipton D, Whyte B. Deaths from ‘diseases of despair’ in Britain: comparing suicide, alcohol-related and drug-related mortality for birth cohorts in Scotland, England and Wales, and selected cities. J Epidemiol Community Health. 2021; 75(: 1195–1201.
18 Wood E, Stoltz JA, Li K, Montaner JS, Kerr T. Changes in Canadian heroin supply coinciding with the australian heroin shortage. Addict. 2006; 101: 689–695.
19 Santo T, Clark B, Hickman M, Grebely J, Campbell G, Sordo L, et al. Association of opioid agonist treatment with all-cause mortality and specific causes of death among people with opioid dependence: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021; 78: 979–993.

---