Курение — это уникальное вредное потребительское поведение, создающее серьезный риск развития рака, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.^[1] Почти все риски, связанные с потреблением табака, возникают в результате курения: вдыхания тысяч химических веществ, многие из которых токсичны или канцерогенны, образующихся при сгорании табачных листьев в горящем кончике сигареты.^[2] Курение доминирует (99,4%) в глобальном количестве смертей, связанных с табаком: согласно исследованию «Глобальное бремя болезней», ежегодно 7,69 миллиона смертей связаны с курением, 1,30 миллиона — с пассивным курением и всего 55 600 — с бездымным табаком.^[3] Это ежегодное количество смертей, связанных с курением, превышает ежегодную избыточную смертность, связанную с COVID-19 в 2020 и 2021 годах.^[4]

Настоятельная необходимость бросить курить. Прекращение курения в любое время снижает риск серьезных заболеваний и преждевременной смерти. Почти весь избыточный риск смертности устраняется, если бросить курить до 40 лет.^[5] Не вызывает сомнений, что вейпинг (использование электронных сигарет или ЭСДН) и другие бездымные никотиновые продукты (оральные никотиновые пакетики, бездымный и нагретый табак) гораздо безопаснее курения сигарет. Бездымные продукты не сопровождаются горением и не производят продуктов горения. Переход от курения к бездымному употреблению никотина приводит к значительному снижению воздействия основных токсикантов, связанных с серьезными заболеваниями.

Четыре основные категории никотиновых продуктов, не содержащих дыма.

Несмотря на то, что каждая категория негорючих продуктов имеет свой профиль риска, они тесно сгруппированы на континууме риска, противоположный край которого — сигареты. Большинство опасных химических веществ, содержащихся в сигаретном дыме, либо не присутствуют в вейп-аэрозоле в обнаруживаемых концентрациях, либо присутствуют в гораздо меньших количествах. Аналогичные выводы относятся ко всем бездымным альтернативам курению.^[6]

Химическая основа для снижения риска. При сгорании табака происходят тысячи химических реакций и образуются новые токсичные химические вещества, не содержащиеся в табаке. Табачный дым содержит около 7 000 идентифицируемых химических веществ, из которых по меньшей мере 158 известны как токсичные или канцерогенные.^[7] Переход на негорючий, бездымный никотин радикально меняет химические риски и требует переосмысления всего нашего отношения к никотину. По мнению независимых американских экспертов, эти альтернативные продукты «способны нарушить 120-летнее господство сигареты«.^[8]

Основные оценки. Несколько высококачественных независимых обзоров пришли к выводу, что исключительное использование ЭНДС представляет собой лишь малую долю риска, связанного с сигаретами, и, вероятно, по крайней мере на 95 % ниже риска, связанного с курением:

• Лабораторные испытания ингредиентов электронных сигарет, токсикологические тесты in vitro и краткосрочные исследования на людях показывают, что электронные сигареты, скорее всего, гораздо менее вредны, чем горючие табачные сигареты.
  Национальные академии наук, инженерии и медицины США (2018).^[9]
• Основываясь на изученных данных, мы считаем, что оценка «по крайней мере на 95% менее вредного воздействия» (то есть курение по крайней мере в 20 раз более вредно для пользователей, чем вейпинг) остается в целом точной, по крайней мере в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но сейчас, возможно, будет более уместно и унифицировано резюмировать наши выводы, используя другое наше твердое утверждение: вейпинг представляет лишь малую долю рисков, связанных с курением.
  Управление по улучшению здоровья и неравенству, Англия (2022).^[10]
• Вейпинг представляет лишь малую часть рисков, связанных с курением, и полный переход от курения к вейпингу дает значительные преимущества для здоровья по сравнению с продолжением курения. Исходя из имеющихся знаний, утверждение, что вейпинг как минимум на 95 % менее вреден, чем курение, остается хорошим способом однозначно донести информацию о значительной разнице в относительном риске, чтобы побудить большее количество курильщиков перейти от курения к вейпингу. Следует отметить, что это не означает, что электронные сигареты безопасны.
  Public Health England (2018)^{. [11]}
• Хотя точно оценить долгосрочные риски для здоровья, связанные с электронными сигаретами, невозможно, имеющиеся данные позволяют предположить, что они вряд ли превысят 5% от рисков, связанных с курением табачных изделий, и вполне могут быть значительно ниже этой цифры.
  Королевский колледж врачей, Лондон (2016)^[12]
• Вейперы подвергаются воздействию гораздо более узкого спектра токсинов, чем курильщики сигарет, и уровень токсинов, поглощаемых при вейпинге, обычно невелик. Поэтому вполне вероятно, что вейпинг представляет лишь малую долю риска, связанного с курением. Королевский колледж врачей, Лондон (2024)^[13]

Это предположение о том, что вейпинг, по крайней мере, на 95% менее рискован, чем курение, часто понимают неправильно: оно предназначено для того, чтобы четко и доступно донести до потребителей и специалистов масштаб снижения риска. ^[14]

Советы по здравоохранению. Национальная служба здравоохранения Великобритании дает прямые советы курильщикам: «Известные также как вейпы или электронные сигареты, они гораздо менее вредны, чем сигареты, и могут помочь вам бросить курить навсегда«.^[15] и английские власти рекламируют вейпинг на телевидении как стратегию отказа от курения. Новая Зеландия, в которой наблюдается впечатляющее снижение уровня курения, дает населению аналогичные рекомендации: «Вейпинг не безвреден, но он гораздо менее вреден, чем курение. ^[16]

Токсиканты в организме. Наиболее убедительными доказательствами служат данные о биомаркерах.^[17] Это показатели содержания токсикантов в крови, слюне или моче курильщиков. Переход с сигарет на ЭСДН, ^{[18][19][20][21][22][23]}нагретый табак, ^{[24][25][26][27][28][29]} снюс, ^[30][31][32] или никотиновые пакетики ^{[33][34][35][36]} значительно снижает воздействие опасных химических веществ, связанных с курением. Многие биомаркеры воздействия падают до фонового уровня или ниже предела обнаружения, а большинство других радикально снижаются.^[37]

Токсичность выбросов. Аналогичные выводы следуют из хорошо проведенных исследований химического состава аэрозольных выбросов, включая тесты на цитотоксичность, мутагенность и генотоксичность.^[38] Однако эти исследования склонны к преувеличению риска, поскольку в них не участвуют люди. Преувеличение риска происходит потому, что устройства могут работать в нереальных, перегретых условиях, которые были бы непереносимы для людей. В результате жидкость подвергается пиролизу, образуя чрезмерное количество продуктов термического разложения.^[39]

Показатели здоровья. Другие данные свидетельствуют об улучшении здоровья и благосостояния тех, кто полностью переходит от курения к использованию ЭСДН. Исследования показывают улучшение показателей астмы^[40] , хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ),^[41] артериального давления,^[42] функции легких, ^[43][44] респираторных заболеваний, ^[45][46][47] сердечно-сосудистых факторов риска, ^[48][49] и заболеваний десен.^[50] В одном из исследований было показано, что раковый потенциал ЭСДН обычно составляет всего 0,4% сигаретного дыма. ^[51]

Снюс как доказательство концепции снижения вреда от табака. Данные по снюсу (оральному табаку) являются мощным доказательством концепции снижения вреда от табака: эпидемиологические данные «практически не подтверждают какого-либо серьезного негативного влияния снюса на здоровье^[52][53] , а также свидетельствуют о том, что переход с сигарет на снюс снижает риск развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний, причем риск у тех, кто перешел на снюс, аналогичен риску у тех, кто отказался от сигарет.^[54] Благодаря использованию снюса в Швеции отмечается самая низкая распространенность курения в Европейском союзе (7 % по сравнению со средним показателем ЕС в 23 % в 2021 году),^[55] , и это объясняется тем, что снюс вытесняет курение,^[56] с аналогичным эффектом в Норвегии.^[57] По одной из оценок, употребление снюса в Швеции позволило избежать около 3 000 смертей в год.^[58] По другой оценке, среди мужчин старше 30 лет можно было бы спасти 355 000 жизней в год, если бы другие страны Европейского союза сравнялись с Швецией по уровню смертности от табака.^[59] Запрет на снюс в Европейском союзе не имеет под собой ни научной, ни этической основы. ^[60][61] Политические решения в отношении никотиновых пакетиков должны приниматься с учетом опыта, накопленного при использовании снюса. По крайней мере, с начала 1990-х годов мы знаем, что современный бездымный табак несет незначительную смертность.^[62] Однако идея использования снюса в качестве альтернативы курению сразу же встретила сопротивление: «Я не сторонник пропаганды использования бездымного табака в качестве подхода к решению проблемы табачной зависимости«. (M. Fiore, 1994)^[63] Оппозиция сохранялась в течение тридцати лет и остается неизменной, отказывая или отвлекая миллионы курильщиков от более безопасного потребления табака и вызывая тысячи, а может быть, и миллионы смертей, которых можно было бы избежать

Общие опасения. Критики снижения вреда от табака высказывают целый ряд опасений, но зачастую они основаны на недопонимании или некачественных методах.

1. Корреляция и причинно-следственная связь. Многие исследования находят связь между вейпингом и конкретными последствиями для здоровья, однако большинство из них глубоко ошибочны.^[64] Почти все, кто использует ЭСДН и достаточно взрослые, чтобы страдать от серьезных заболеваний, курили на протяжении десятилетий. Лишь немногие исследования могут отделить эффект вейпинга от влияния длительного стажа курения; в некоторых исследованиях даже учитывались эффекты, связанные с вейпингом, которые возникли до того, как пользователи начали курить. ^[65][66] Как было отмечено выше, исследования, которые позволяют избежать этих проблем, отслеживая изменения внутри человека при переходе от курения к ЭСДН, показывают существенное снижение вредных биомаркеров и симптомов заболеваний.
2. EVALI «ЭВАЛИ». В 2019-2020 годах в США произошла вспышка тяжелых травм легких, получившая ошибочное название E-cigarette or Vaping Associated Lung Injury.^[67] Она была вызвана не ЭСДН, то есть электронными системами доставки никотина. Она была вызвана загустителем, ацетатом витамина Е, который добавляли в жидкости с запрещенным каннабисом (ТГК).^[68] Никотиновый вейпинг не был и не мог быть причастен к EVALI. ^[69][70] Кризис EVALI в США был ограничен по времени и географии в основном концом 2019 года в Соединенных Штатах, и он был устранен путем удаления загустителей из THC вейпов. Никаких изменений в никотиновых вейпах сделано не было (да и не нужно). Были люди, страдающие EVALI, которые утверждали, что не употребляют ТГК. Однако всегда существовали сильные стимулы не рассказывать об употреблении каннабиса из-за последствий для правоохранительных органов, испытательного срока, работы, образования, виз и родителей
3. «Нет долгосрочных данных». Часто утверждается, что мы просто не знаем долгосрочных последствий. Хотя технически это утверждение верно, оно также вводит в заблуждение. Токсикология значительно продвинулась вперед с тех пор, как в 1950-х годах были обнаружены риски курения для здоровья, и теперь мы многое знаем из области гигиены труда и окружающей среды. Мы не можем знать все о рисках, связанных с ЭСДН, но уже знаем достаточно, чтобы быть уверенными в том, что риски от использования бездымных продуктов будут гораздо меньше, чем от курения. Кроме того, гораздо более простой химический состав позволит в случае необходимости принять меры по исправлению ситуации (например, удалить ингредиенты, заменить материалы или контролировать температуру). Не поощряя или ограничивая использование ЭСДН, пока мы ждем подробных данных о долгосрочных результатах — учитывая, что мы уже знаем, что их риск намного ниже, чем у курения, — мы позволяем продолжать вредить курению.

Мы должны помнить о мудрых словах великого табачного эпидемиолога Остина Брэдфорда Хилла:^[71]

Все научные работы неполны — как экспериментальные, так и наблюдательные. Любая научная работа может быть нарушена или изменена в результате развития знаний. Это не дает нам свободы игнорировать уже имеющиеся знания или откладывать действия, которых они, как кажется, требуют в данный момент.

«Двойное использование». Некоторые люди используют и сигареты, и ЭСДН («двойное использование») и испытывают меньшую пользу или не испытывают никакой пользы, продолжая курить. Однако многие постепенно переходят к исключительному использованию ЭСДН или к двойному использованию с редким курением. В большинстве случаев двойное использование следует рассматривать как прогресс по сравнению с исключительным курением. Двойное использование — не самая распространенная форма использования ЭСДН: в США в 2021 году только 29% взрослых пользователей ЭСДН были двойными пользователями.^[72] В Великобритании за последние десять лет доля вейперов, также использующих сигареты, снизилась с примерно двух третей до одной трети.^[73] Судя по всему, это не снижает намерения бросить курить.^[74] Скорее всего, сюда входят люди, которые вообще не хотят бросать курить, но становятся «случайными курильщиками». ^[75][76] Некоторые утверждают, что двойное употребление ухудшает положение курильщиков, поскольку воздействие на них является аддитивным. Это происходит из-за искажения результатов кросс-секционных исследований, в которых сравниваются нынешние курильщики и те, кто в настоящее время употребляет двойное употребление, и, следовательно, не учитываются различия в зависимости и интенсивности курения. Исследования, в которых прослеживается переход от курения к двойному употреблению, показывают преимущества.^[77]

Ложное восприятие рисков. Хотя высококачественные научные оценки показывают, что вейпы и другие продукты, не содержащие дыма, гораздо менее опасны, чем сигареты, общественное понимание этих рисков совершенно иное, и разрыв между научными данными и общественным восприятием со временем увеличивается. В Соединенных Штатах «Восприятие электронных сигарет как более вредных, чем сигареты, удваивается из года в год, увеличиваясь больше всего в период с 2019 по 2020 год (2018: 6,8%, 2019: 12,8%, 2020: 28,3%)«,^[78] с аналогичными данными в Великобритании.^[79] В 2023 году в Великобритании опрос ASH показал, что 43 % взрослых считают, что «электронные сигареты гораздо более, более или одинаково вредны, чем сигареты«, но только 34 % считают, что «электронные сигареты менее или гораздо менее вредны, чем сигареты«, и «только 8 % правильно утверждают, что использование электронных сигарет гораздо менее вредно, чем курение«.^[80] Аналогичные тенденции прослеживаются и среди курильщиков. Во всех случаях с 2013 года наблюдается ухудшение ситуации.

Безопасность пассивного курения. Аэрозоль от ЭСДН значительно отличается от пассивного сигаретного дыма, по крайней мере, по трем важнейшим параметрам, каждый из которых значительно снижает риски. Во-первых, токсичность частиц аэрозоля ЭСДН гораздо ниже, поскольку они не содержат тысячи продуктов горения, которые присутствуют в сигаретном дыме.^[81] Во-вторых, масса выбросов меньше, поскольку большая часть аэрозоля ЭСДН остается внутри пользователя, и у ЭСДН нет эквивалента «бокового дыма» — непрерывного потока дыма от горящего кончика сигареты. В-третьих, табачный дым сохраняется в окружающей среде гораздо дольше, обычно более одного часа. Капельки парового аэрозоля испаряются менее чем за минуту, а газовая фаза рассеивается менее чем за две минуты. Однако для конкретного закрытого помещения это зависит от вентиляции, объема помещения, а также количества и типа пользователей. Эти три фактора приводят к гораздо более низким оценкам риска. В одном из исследований авторы пришли к выводу, что «избыточный риск развития рака в течение жизни (ELCR) для курильщиков, курящих пассивным способом, на пять порядков выше, чем для вейперов, получающих аэрозоль пассивным способом«.^[82] Сравнение с рекомендациями по качеству воздуха для профессиональной гигиены также указывает на очень низкий риск: «маловероятно, что при измеренных уровнях качество воздуха будет представлять проблему для посторонних людей, если сравнивать с нормативными стандартами, которые используются для рабочих мест или общего качества воздуха в помещениях«.^[83] Эти незначительные риски устраняют основную причину для вмешательства правительства в запрет вейпинга в общественных местах и предполагают, что владельцы или операторы закрытых помещений должны определять политику.

Развенчание мифов. Было создано несколько отличных ресурсов, призванных развеять мифы о безопасности продукции и другие распространенные опасения, связанные с использованием ЭСДН. К ним относятся:

• Ориентированный на потребителя сборник мифов от Национальной службы здравоохранения Великобритании^[84] и советы по развенчанию мифов для медицинских работников от Public Health England.^[85]
• Подробный обзор мифов, подготовленный организацией Action on Smoking and Health (Великобритания) и подтвержденный учеными-практиками.^[86]
• Анализ многочисленных ложных и вводящих в заблуждение утверждений, содержащихся в информационном бюллетене ВОЗ по ЭСДН. ^[87]
• Академические ответы на ошибочные оценки, в частности на оценки, проведенные в Австралии ^[88][89] , или ответы на ошибочные заявления о позиции медицинских ассоциаций.^[90]
• Подробная методологическая критика недостоверных исследований по конкретным темам, таким как образование карбонилов,^[91] миграция тяжелых металлов,^[92] или небезупречная эпидемиология. ^[93][94]

Ссылки

1. Jha, P. (2020). The hazards of smoking and the benefits of cessation: A critical summation of the epidemiological evidence in high-income countries. eLife, 9, e49979. [link]
2. U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease. Centers for Disease Control and Prevention (US); 2010. [link]
3. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. (2020). Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019, Lancet, 396(10258), 1223–1249. [link] GBD cause and risk summaries [smoking][secondhand smoke][chewing tobacco] (accessed 1 February 2024)
4. Msemburi, W., Karlinsky, A., Knutson, V., Aleshin-Guendel, S., Chatterji, S., & Wakefield, J. (2023). The WHO estimates of excess mortality associated with the COVID-19 pandemic. Nature, 613(7942), Article 7942. [link]
5. Doll, R., Peto, R., Boreham, J., & Sutherland, I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 Years’ observations on male British doctors. British Medical Journal, 328(7455), 1519–1528. [link]
6. Murkett, R., Rugh, M., & Ding, B. (2022). Nicotine products relative risk assessment: An updated systematic review and meta-analysis (9:1225). F1000Research. [link]
7. Fowles, J., & Dybing, E. (2003). Application of toxicological risk assessment principles to the chemical constituents of cigarette smoke. Tobacco Control, 12(4), 424–430. [link]
8. Abrams, D. B., et al. (2018). Harm Minimization and Tobacco Control: Reframing Societal Views of Nicotine Use to Rapidly Save Lives. Https://Doi.Org/10.1146/Annurev-Publhealth-040617-013849, 39, 193–213. [link]
9. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (“NASEM”), Public Health Consequences of E-Cigarettes, National Academies Press (2018), Summary at 1, [link]
10. Office for Health Improvement and Disparities (“OHID”) (formerly Public Health England), Nicotine Vaping in England: 2022 evidence update summary (2022), at chapter 16 [link].
11. McNeill A, et al. (2018). Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England. [link]
12. Royal College of Physicians (2016), Nicotine without Smoke: Tobacco Harm Reduction, at 189, [link]. 
13. Royal College of Physicians (2024). E-cigarettes and harm reduction: An evidence review. at 67. [link]. 
14. Clive Bates, Vaping is still at least 95% lower risk than smoking – debunking a feeble and empty critique, The Counterfactual, 17 January 2020. [link]
15. National Health Service (UK). Using E-cigarettes to Stop Smoking. Accessed 1 Nov 2023 [link] and Better Health & NHS: Vaping to Quit Smoking. Accessed 15 January 2024 [link]
16. Ministry of Health, New Zealand.  Vaping Facts: vaping versus smoking. Accessed 1 Nov 2023 [link]
17. Akiyama, Y., & Sherwood, N. (2021). Systematic review of biomarker findings from clinical studies of electronic cigarettes and heated tobacco products. Toxicology Reports, 8, 282–294. [link]
18. Pulvers, K., et al. (2020). Effect of Pod e-Cigarettes vs Cigarettes on Carcinogen Exposure Among African American and Latinx Smokers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 3(11), e2026324–e2026324. [link]
19. Shahab, L., et al. (2017). Nicotine, carcinogen, and toxin exposure in long-Term e-cigarette and nicotine replacement therapy users. Annals of Internal Medicine, 166(6), 390–400. [link]
20. Goniewicz, M. L. (2023). Biomarkers of Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS) use. Addiction Neuroscience, 6, 100077. [link]
21. Dai, H., et al. (2022). Exposure to Toxicants Associated With Use and Transitions Between Cigarettes, e-Cigarettes, and No Tobacco. JAMA Network Open, 5(2). [link]
22. Holt, N. M., et al. (2023). Comparison of biomarkers of exposure among US adult smokers, users of electronic nicotine delivery systems, dual users and nonusers, 2018–2019. Scientific Reports 2023 13:1, 13(1), 1–11. [link]
23. Committee On Toxicity — UK (2020). Statement on the potential toxicological risks from electronic nicotine (and non-nicotine) delivery systems (E(N)NDS – e-cigarettes). [link]
24. McEwan, M., et al. (2021). A randomized controlled study in healthy participants to explore the exposure continuum when smokers switch to a tobacco heating product or an E-cigarette relative to cessation. Toxicology Reports, 8, 994–1001. [link]
25. Gale, N., et al. (2021). Changes in biomarkers after 180 days of tobacco heating product use: a randomised trial. Internal and Emergency Medicine, 1–12. [link] 
26. Sakaguchi, C., et al. (2021). Differences in Levels of Biomarkers of Potential Harm Among Users of a Heat-Not-Burn Tobacco Product, Cigarette Smokers, and Never-Smokers in Japan: A Post-Marketing Observational Study. Nicotine & Tobacco Research, 2021, 1–10. [link]
27. Committee On Toxicity — UK (2017). Statement on the toxicological evaluation of novel heat not-burn tobacco products. [link]
28. Cordery, S., et al. (2024). The Product Science of Electrically Heated Tobacco Products: An Updated Narrative Review of the Scientific Literature. Cureus, 16. [link]
29. Cordery, S. et al. (2024). The Product Science of Electrically Heated Tobacco Products: An Updated Narrative Review of the Scientific Literature. Cureus, 16(5). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11209752/
30. Krautter, G. R., Chen, P. X., & Borgerding, M. F. (2015). Consumption patterns and biomarkers of exposure in cigarette smokers switched to  Snus, various dissolvable tobacco products, Dual use, or tobacco abstinence. Regulatory Toxicology and Pharmacology: RTP, 71(2), 186–197. [link]
31. Hatsukami, D. K., et al. (2016). Randomised clinical trial of snus versus medicinal nicotine among smokers interested in product switching. Tobacco Control, 25(3), 267–274. [link]
32. Naufal, Z. S., et al. (2011). Differential exposure biomarker levels among cigarette smokers and smokeless tobacco consumers in the National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2008. Biomarkers, 16(3), 222–235. [link]
33. Azzopardi, D., et al. (2023). Assessment of biomarkers of exposure and potential harm, and physiological and subjective health measures in exclusive users of nicotine pouches and current, former and never smokers. Biomarkers, 28(1), 118–129. [link]
34. Rensch, J., et al. (2023). A Randomized, Controlled Study to Assess Changes in Biomarkers of Exposures Among Adults Who Smoke That Switch to Oral Nicotine Pouch Products Relative to Continuing Smoking or Stopping All Tobacco Use. The Journal of Clinical Pharmacology, 63(10), 1108–1118. [link]
35. Health Risk Assessment of Nicotine Pouches: Updated BfR Opinion No. 023/2022 of 7 October 2022. (2022). BfR-Stellungnahmen, 2022(023). [link]
36. Murkett, R., et al. (2022). Nicotine products relative risk assessment: An updated systematic review and meta-analysis.  [version 2; peer review: 1 approved, 1 approved with reservations]. F1000Research 2022, 9:1225 [link]
37. Hartmann-Boyce et al. (2023). Biomarkers of potential harm in people switching from smoking tobacco to exclusive e-cigarette use, dual use or abstinence: secondary analysis of Cochrane systematic review of trials of e-cigarettes for smoking cessation. Addiction, 118(3), 539–545. [link] 
38. Emma, R., et al. (2023). Cytotoxicity, mutagenicity and genotoxicity of electronic cigarettes emission aerosols compared to cigarette smoke: the REPLICA project. Scientific Reports 2023 13:1, 13(1), 1–12. [link] 
39. Soulet, S., & Sussman, R. A. (2022). Critical Review of the Recent Literature on Organic Byproducts in E-Cigarette Aerosol Emissions. In Toxics (Vol. 10, Issue 12, p. 714). Multidisciplinary Digital Publishing Institute. [link]
40. Polosa, R., et al. A. (2016). Persisting Long Term Benefits of Smoking Abstinence and Reduction in Asthmatic Smokers Who Have Switched to Electronic Cigarettes. Discovery Medicine, 21(114), 99–108. [link] 
41. Polosa, R., et al. (2020). COPD smokers who switched to e-cigarettes: health outcomes at 5-year follow up. Therapeutic Advances in Chronic Disease, 11. [link] 
42. Farsalinos, K., C et al. (2016). Effect of continuous smoking reduction and abstinence on blood pressure and heart rate in smokers switching to electronic cigarettes. Internal and Emergency Medicine, 11(1), 85–94. [link]
43. Cibella, F., et al. (2016). Lung function and respiratory symptoms in a randomized smoking cessation trial of electronic cigarettes. Clinical Science, 130(21), 1929–1937. [link]
44. Polosa, R., et al. (2021). Impact of exclusive e-cigarettes and heated tobacco products use on muco-ciliary clearance. Therapeutic Advances in Chronic Disease, 12. [link]
45. Miler, J. A., et al. (2016). Changes in the Frequency of Airway Infections in Smokers Who Switched To Vaping: Results of an Online Survey. Journal of Addiction Research & Therapy 2016 7:4, 7(4), 1–3. [link] 
46. Hajek, P., et al. (2019). A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine, 380(7), 629–637. [link]
47. Lucchiari, C. et al. (2020). Benefits of e-cigarettes in smoking reduction and in pulmonary health among chronic smokers undergoing a lung cancer screening program at 6 months. Addictive Behaviors, 103, 106222. [link]
48. George, J. et al. (2019). Cardiovascular Effects of Switching From Tobacco Cigarettes to Electronic Cigarettes. Journal of the American College of Cardiology, 74(25), 3112–3120. [link]
49. Berlowitz, J. B., et al. (2022). E-Cigarette Use and Risk of Cardiovascular Disease: A Longitudinal Analysis of the PATH Study (2013-2019). Circulation, 145(20), 1557–1559. [link]
50. Yang, I., et al. (2020). The oral health impact of electronic cigarette use: a systematic review. Critical Reviews in Toxicology, 50(2), 97–127. [link]
51. Stephens, W. E. (2018). Comparing the cancer potencies of emissions from vapourised nicotine products including e-cigarettes with those of tobacco smoke. Tobacco Control, 27(1), 10–17. [link] 
52. Lee, P. N. (2011). Summary of the epidemiological evidence relating snus to health. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 59(2), 197–214. [link]
53. Lee, P. N. (2013). Epidemiological evidence relating snus to health – an updated review based on recent publications. Harm Reduction Journal, 10(1), 36. [link]
54. Lee, P. N. (2013). The effect on health of switching from cigarettes to snus – A review. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 66(1), 1–5. [link]
55. European Commiassion, Special Eurobarometer 506: Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes—Data Europa EU. (2021). [link]
56. Ramström, L., Borland, R., & Wikmans, T. (2016). Patterns of smoking and SNUS use in Sweden: Implications for public health. International Journal of Environmental Research and Public Health, 13(11). [link]
57. Lund, I., & Lund, K. E. (2014). How has the availability of snus influenced cigarette smoking in Norway? [link]
58. Ramstrom, L. M. (2024). If there had been no snus in Sweden: The impact of snus on mortality attributable to smoking. Harm Reduction Journal, 21(1), 176. https://doi.org/10.1186/s12954-024-01095-7
59. Reports of the Snus Commission: Snus Kommissionen. Accessed 18 January 2024, [link]
60. Jarvis, M. J. (2016). Jarvis M. Expert Report—Report of Professor Martin Jarvis for the High Court of Justice, Queen’s Bench Division, Administrative Court. Vol London: Department of Epidemiology & Public Health, University College London, [link]
61. Axéll T. and 17 others, Letter from experts in tobacco science and policy regarding the European Union snus prohibition, 1 Letter to European Commissioner Frans Timmermans, June 2017. [link]
62. Rodu, B., & Cole, P. (1994). Tobacco-related mortality. Nature, 370(6486), 184–184. [link]
63. Washington Post (Don Colburn), Study casts new light on smokeless tobacco. 15 August 1994 [link]
64. Hajat, C., et al. (2022). Analysis of common methodological flaws in the highest cited e-cigarette epidemiology research. Internal and Emergency Medicine, 17(3), 887–909. [link]
65. Bhatta, D. N., & Glantz, S. A. (2019). Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction Among Adults in the US Population Assessment of Tobacco and Health. Journal of the American Heart Association, 8(12). [link]
66. Rodu, B., & Plurphanswat, N. (2020). A re‐analysis of e‐cigarette use and heart attacks in PATH wave 1 data. Addiction, 115(11), 2176–2179. [link]
67. Pesko, M. F. et al. (2022). United States public health officials need to correct e-cigarette health misinformation. Addiction. [link]
68. Blount, B. C et al. (2019). Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALI. New England Journal of Medicine. [link]
69. Bates, C. (2021). The outbreak of lung injuries often known as “EVALI” was nothing to do with nicotine vaping. Qeios.
70. Mendelsohn, C. P et al. (2023). Nicotine vaping was not the cause of e-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury in the United States. Drug and Alcohol Review, 42(2), 258–261. [link]
71. Hill, A. B. (1965). The Environment and Disease: Association or Causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58(5), 295–300. Page 300. [link]
72. Kramarow, E., & Elgaddal, N. (2023). Current Electronic Cigarette Use in Adults Aged 18 and Over: United States, 2021. [link]
73. ASH (UK) & YouGov. Use of e-cigarettes (vapes) among adults in Great Britain. 2023. [link] see Figure 1: Smoking status among current adult e-cigarette users, Great Britain (2013–2023).
74. Jackson, S. E., et al. (2020). Is dual use of nicotine products and cigarettes associated with smoking reduction and cessation behaviours? A prospective study in England. BMJ Open, 10(3), e036055. [link] 
75. Kasza, K. A., et al. (2021). Association of e-Cigarette Use With Discontinuation of Cigarette Smoking Among Adult Smokers Who Were Initially Never Planning to Quit. JAMA Network Open, 4(12), e2140880–e2140880. [link]
76. Foulds, J. et al. (2022). Effect of Electronic Nicotine Delivery Systems on Cigarette Abstinence in Smokers With No Plans to Quit: Exploratory Analysis of a Randomized Placebo-Controlled Trial. Nicotine & Tobacco Research, 24(7), 955–961. [link]
77. Lee, P. N. et al. (2021). Cigarette consumption in adult dual users of cigarettes and e-cigarettes: a review of the evidence, including new results from the PATH study. F1000Research 2021 9:630, 9, 630. [link]
78. Bandi, P et al. (2022). Relative Harm Perceptions of E-Cigarettes Versus Cigarettes, U.S. Adults, 2018–2020. American Journal of Preventive Medicine, 63(2), 186–194. [link]
79. Jackson, S. E., et al. (2024). Trends in Harm Perceptions of E-Cigarettes vs Cigarettes Among Adults Who Smoke in England, 2014-2023. JAMA Network Open, 7(2), e240582. [link]
80. Action on Smoking and Health (UK) with YouGov. Use of e-cigarettes among adults in Great Britain, August 2023. Figure 8 & 9 for risk perceptions in all adults and adult smokers respectively [link]
81. Long, G. A. (2014). Comparison of Select Analytes in Exhaled Aerosol from E-Cigarettes with Exhaled Smoke from a Conventional Cigarette and Exhaled Breaths. International Journal of Environmental Research and Public Health, 11(11), Article 11. https://doi.org/10.3390/ijerph111111177
82. Avino, P et al. (2018). Second-hand aerosol from tobacco and electronic cigarettes: Evaluation of the smoker emission rates and doses and lung cancer risk of passive smokers and vapers. Science of The Total Environment, 642, 137–147. [link]
83. O’Connell, G et al. (2015). An Assessment of Indoor Air Quality before, during and after Unrestricted Use of E-Cigarettes in a Small Room. International Journal of Environmental Research and Public Health, 12(5), Article 5. [link]
84. National Health Service (UK). Vaping Myths and the Facts, Accessed 15 Jan 2024 [link]
85. Martin Dockrell, Public Health England (now the Health Security Agency) (2018) Clearing up some myths around electronic cigarettes. 20 February 2018.  [link]
86. Action on Smoking and Health (UK). Addressing Common Myths About Vaping. Accessed 15 Jan 2024. [link]
87. Clive Bates, Fake news alert: WHO updates its post-truth fact sheet on e-cigarettes, Counterfactual, 31 May 2022 [link]
88. Mendelsohn, C. P., Hall, W., Borland, R., Wodak, A., Beaglehole, R., Neal, |, Benowitz, L., Britton, J., Bullen, C., Etter, J.-F., Mcneill, A., & Rigotti, N. A. (2023). A critique of the Australian National Health and Medical Research Council CEO statement on electronic cigarettes. Addiction. [link]
89. Mendelsohn, C. P., Wodak, A., Hall, W., & Borland, R. (2022). A critical analysis of ‘Electronic cigarettes and health outcomes: Systematic review of global evidence’. Drug and Alcohol Review, 41(7), 1493–1498. [link]
90. Britton, J., et al. (2020). A rational approach to e-cigarettes: Challenging ERS policy on tobacco harm reduction. European Respiratory Journal, 55(5). [link]
91. Soulet, S., & Sussman, R. A. (2022). Critical Review of the Recent Literature on Organic Byproducts in E-Cigarette Aerosol Emissions. Toxics, 10(12), 714. [link]
92. Soulet, S., & Sussman, R. A. (2022). A Critical Review of Recent Literature on Metal Contents in E-Cigarette Aerosol. Toxics, 10(9), 510. [link]
93. Hajat, C., et al. (2022). Analysis of common methodological flaws in the highest cited e-cigarette epidemiology research. Internal and Emergency Medicine, 17(3), 887–909. [link]
94. Rodu, B., & Plurphanswat, N. (2022). Cross-sectional e-cigarette studies are unreliable without timing of exposure and disease diagnosis. Internal and Emergency Medicine 2022, 1–5. [link]