Вероятные первопричины преобладающих ошибочных представлений о никотине и их влияние на снижение вреда от табака

Источник: Tobacco Reporter

Sudhanshu Patwardhan

В обществе широко распространено ошибочное мнение о том, что никотин, содержащийся в табачных изделиях, вызывает рак. Этот миф и его широкое распространение даже среди практикующих врачей во всем мире были недавно выявлены в результате опроса 15 000 врачей из 11 стран. Заблуждение относительно никотина может быть ключевой причиной, мешающей миру избавиться от рискованных форм курения и бездымных табачных изделий. Истоки этого заблуждения, возможно, связаны с Южной Азией и продаваемыми там отвратительными оральными табачными изделиями.

Основа табачной зависимости

Для создания мира, свободного от рискованного потребления табачных изделий, очень важно понять роль никотина в формировании табачной зависимости. Табачная зависимость — проще говоря, пагубная привычка потребителей рискованных видов табака продолжать их употребление, несмотря на осознание вреда для себя и общества, — обусловлена в первую очередь психоактивным действием никотина. Затягивание (действие «поднесения ко рту»), воздействие никотина на рецепторы мозга, активация путей вознаграждения в мозге, высвобождение нейротрансмиттеров во время употребления продукта и их последующее истощение, ожидание эффекта наркотика при более длительном употреблении, тяга и эффект отмены, которые ослабляются при дальнейшем употреблении (или дозировании) никотина, социальные и культурные сигналы — все это указывает на сложную взаимосвязь. Никотин занимает центральное место в этой зависимости. Зависимость, от которой ежегодно умирает более 8 млн. человек во всем мире, миллионы людей переживают утрату друзей и семей, а еще 1,3 млрд. человек в мире пытаются бросить курить.

Это дым, дурачок… или… ?

На протяжении почти пяти десятилетий борьбы с табакокурением лидеры западной мысли восхищались и щедро цитировали высказывание Майкла Рассела: «Люди курят из-за никотина, но умирают от смолы» (Рассел, British Medical Journal, 1976 г.). Он был прав именно в отношении курительного табака. Действительно, эта мысль легла в основу просветления некоторых исследователей в области борьбы с табакокурением в Великобритании и по другую сторону Атлантики. Это, в свою очередь, проявилось в новаторских публикациях, например, в докладе Национальной академии наук США «Очищение от дыма» (2001 г.), в докладе Королевского колледжа врачей Великобритании «Снижение вреда при никотиновой зависимости: Помощь людям, которые не могут бросить курить» и доклад Королевского колледжа врачей Великобритании «Никотин без дыма: Снижение вреда от табака».

Действительно, разрешение британского агентства по лекарственным средствам с 2010 г. вводить дополнительное показание к снижению вреда для продуктов никотинзаместительной терапии (НЗТ) создало первый в мире класс лицензированных продуктов для снижения вреда от табака. Об этом часто забывают как сторонники снижения вреда от табака, так и энтузиасты борьбы с табакокурением во всем мире, и еще меньше понимают, как и почему Великобритания оказалась на этой развилке в борьбе с вредом от табака (Patwardhan, Drug Testing and Analysis, 2022).

Метафорическое отделение никотина от токсичной системы доставки, в которой сжигался табак, позволило Расселу и последующим поколениям лидеров общественного здравоохранения проложить путь к созданию никотина в более чистых формах в различных системах доставки, начиная с разрешенных медицинскими учреждениями никотиновых жевательных резинок, пластырей и пастилок и заканчивая изобретением электронной сигареты Хон Ликом. На рынке также появились табачные изделия с подогревом, выпущенные крупными табачными транснациональными корпорациями, которые стремятся «избавить мир от курения» и отказаться от сжигаемого табака, подобно тому как электрические аккумуляторы заменяют двигатели внутреннего сгорания в автомобилях. Или Coke Zero и Pepsi Max вместо Coke и Pepsi. Верно? Неверно! При таком изложении не учитывается потребление табака через рот почти 300 млн. табачных потребителей, проживающих в основном в Азии и Африке, а также связанная с этим заболеваемость и смертность от рака полости рта и глотки.

Вред бездымного табака: Коллективное заблуждение

По одной из оценок, около 10% врачей в Великобритании имеют индийское или пакистанское происхождение, а также значительное число врачей из Африки и других стран Азии. Еще более высока доля медицинских работников с этих континентов в сфере психического здоровья. Обучение в Южной и Юго-Восточной Азии или в Африке неизбежно приводит к тому, что врачи сталкиваются с пациентами, у которых обнаруживается вред орального табака.

Существующие в этих странах (да и вообще во всем мире) медицинские программы не содержат подробных сведений о лечении табачной зависимости от курения или бездымного табака. В рамках медицинского образования достаточно часто просто указываются многочисленные заболевания, вызываемые табаком, и от обучающихся врачей требуется посоветовать пациентам отказаться от курения. Какую никотинозаместительную терапию назначать, почему, как проводить поведенческое консультирование по отказу от табачной зависимости, необходимость последующего наблюдения и профилактики рецидивов, влияние курения на метаболизм и снижение эффективности конкретных препаратов — эти навыки и знания не прививаются ни врачам, ни стоматологам, ни медсестрам ни на одном этапе клинической подготовки во всем мире.

Миллионы медицинских работников в Азии и Африке, а также сотни тысяч врачей и медсестер-экспатриантов с этих континентов в Европе, Америке и на Ближнем Востоке сталкивались с больными раком полости рта, который, скорее всего, возник в результате употребления табака в полости рта. Они не понаслышке знают о вреде табачных изделий для полости рта.

Неудивительно, что рассказы о том, что снижения вреда от табака можно добиться путем отказа от курения, перехода на «бездымные табачные изделия» или «более безопасные» никотиновые альтернативы, будут восприняты в лучшем случае как фальшивые новости, в худшем — как неискренние и нечестные. Даже лицензированные НЗТ не избежали этого заблуждения: многие врачи опасаются, что никотин может вызвать рак и зависимость от НЗТ при длительном применении. Это может привести к назначению неадекватных НЗТ на недостаточно длительный срок, что повышает вероятность рецидива.

О потреблении и вреде бездымных табачных изделий в Южной Азии и Африке часто не упоминается, когда речь идет о снижении вреда от употребления снюса (и, соответственно, бездымного табака). Это может только усугубить недоверие к индустрии и сторонникам снижения вреда от табака со стороны общественного здравоохранения.

Никотиновое заблуждение: Вероятная история возникновения

Большинство экспертов в области здравоохранения и неспециалистов придерживаются ошибочного мнения: табак = никотин = рак. Токсиканты, в том числе канцерогены, поступают в организм при потреблении большинства табачных изделий: из дыма, образующегося при сгорании табака в случае сигарет/сигар/сигарилл и биди, или добавляются/формируются при производстве и хранении азиатских и африканских оральных табачных изделий, например, химикаты, гашеная известь, специфические нитрозамины ореха арека и специфические нитрозамины табака (TSNAs).

Исключение составляет шведский табак в пакетиках (snus). Благодаря десятилетиям совершенствования производственных стандартов и инноваций концентрация канцерогенов, таких как TSNAs, и других токсичных веществ в шведском снюсе была сведена к минимуму. Эффект «шведского опыта» использования снюса на уровне населения, позволивший перейти к запрету курения в стране с самым низким уровнем заболеваемости раком легких среди мужчин в ЕС, является предметом внимания сторонников снижения вреда от табака. Тем не менее, при отстаивании идеи снижения вреда от употребления снюса (и, соответственно, бездымного табака) часто не упоминается о потреблении и вреде бездымных табачных изделий в Южной Азии и Африке. Это может только усугубить недоверие к данной индустрии и сторонникам снижения вреда от табака со стороны общественного здравоохранения.

В отсутствие учебной программы, в которой не проводится четкого разграничения психоактивных свойств никотина и потенциала, вызывающего зависимость, и токсикантов, образующихся или присутствующих в курительных или большинстве бездымных табачных изделий, медицинские работники могут легко спутать вред табачных изделий с никотином.

Более того, опыт общения с пациентами из стран Южной Азии и Африки логично заставляет их делать это неосознанно. Уже лениво проводятся параллели с другими широко распространенными в мире зависимостями: например, алкогольной. Однако упускается тот нюанс, что в отличие от никотина, этанол является психоактивным компонентом, а также химическим веществом, наносящим вред печени и клеткам мозга.

Лозунги и кампании по борьбе с табакокурением проводятся уже несколько десятилетий и чаще всего содержат простые односложные призывы к борьбе с никотином. Для тех, кто хотел избавить мир от косвенного вреда никотина, не было необходимости и места для нюансов. Для некоторых это даже может быть оправдано, если они хотят достичь своей утопической цели — создания общества, свободного от табака (не путать с обществом, свободным от вреда табака, что является достойной целью).

Проблема возникает тогда, когда никотин, то самое химическое вещество, которое подвергается осуждению в распространенном антитабачном нарративе, в случае его доставки в чистых системах признается ключевым решением для 1,3 млрд. потребителей рискованных курительных и бездымных табачных изделий. Например, Всемирная организация здравоохранения включила НЗТ в свой модельный список основных лекарственных средств для лечения табачной зависимости.

Никотин: Лекарство для сирот

Восемьдесят процентов потребителей рискованных табачных изделий в мире — около 900 млн. человек — проживают в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC). Большинство из них не имеют доступа к недорогим и привлекательным более безопасным формам никотинозамещающих средств, включая НЗТ. Большинство медицинских работников в этих странах ошибочно полагают, что никотин, содержащийся в табачных изделиях, вызывает рак. В этих странах методы отказа от табака либо недоступны, либо предоставляются медицинскими работниками, не обученными искусству и науке никотинозамещения и поведенческих вмешательств.

Фармацевтические и табачные компании слишком долго стеснялись, что имеют отношение к никотину: фармкомпании, возможно, беспокоились об имидже продажи психоактивного вещества с таким глобальным вредом, пусть и из-за грязной системы доставки, в которой оно продается в настоящее время. Табачные компании заботятся о своем бренде и продукте и, возможно, отдают предпочтение созданию бренда, а не более широкому распространению никотина на рынке, не зависящему от продукта. В результате многие страны, не обладающие достаточными знаниями и научным опытом британского сообщества по борьбе с табаком или американского Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, принимают на вооружение риторику по снижению вреда от табака.

Свет в конце тоннеля?

Поспешный запуск новых никотиновых продуктов в глобальном масштабе без должного разграничения табачного и никотинового образования приведет лишь к новым «косым» реакциям и запретам. Это затормозит все стремления сделать мир свободным от курения, а точнее, от рискованных табачных изделий. Достижение никотиновой грамотности через образование и практику может стать тем самым долгожданным поворотом. Теоретически в большинстве стран, включая страны с низким уровнем доходов, НЗТ включены в национальный список основных лекарственных средств.

Однако это не всегда означает реальную доступность и дешевизну препаратов для отказа от курения. Тот, кто действительно заинтересован в снижении вреда от табака, должен понимать, что сначала необходимо заложить основу для того, чтобы новое поколение студентов и будущих практических врачей стало уверенным в никотине, начиная с НЗТ. Отказ от табака, основанный на принципах снижения вреда от табака, должен преподаваться, практиковаться и испытываться в странах с низким уровнем дохода через хорошо регулируемые медицинские предприятия и партнерства.

Потребители, медицинские работники и правительства должны сначала убедиться в успехе отказа от курения с помощью обычных НЗТ, а затем признать необходимость более широкого выбора более безопасных никотиновых альтернатив, чтобы отучить от табака 1,3 млрд. нынешних потребителей. Только в этом случае компании смогут ответственно подойти к продвижению своих никотиновых инноваций среди взрослых потребителей табака на таких рынках.