Источник: Nature Health

Роберт Биглхоул, Рут Бонита и Тикки Панг

Более широкое использование бездымных никотиновых продуктов, таких как вейпы, могло бы помочь в достижении амбициозной глобальной цели по снижению распространенности курения ниже 5% к 2040 году.

Несмотря на два десятилетия прогресса в рамках Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака (РКБТ), курение по-прежнему является причиной более семи миллионов смертей ежегодно, а снижение распространенности замедляется во многих странах с высоким бременем. Рост населения, старение и неравномерное внедрение проверенных мер означают, что текущие подходы вряд ли обеспечат снижение теми темпами, которые необходимы для достижения глобальных целей по неинфекционным заболеваниям.

Стремительное появление регулируемых негорючих (бездымных) никотиновых продуктов создало историческую возможность ускорить окончание эпидемии курения. Мы утверждаем, что снижение вреда от табака должно быть официально интегрировано в реализацию РКБТ, и предлагаем глобальную цель «бездымный 2040» — снижение распространенности ежедневного курения среди взрослых ниже 5% к 2040 году в качестве реалистичной, измеримой и справедливой цели. Достижение этой цели потребует сочетания устоявшихся мер РКБТ с более широким доступом к регулируемым бездымным никотиновым альтернативам. Данные из стран, где бездымные альтернативы были широко внедрены, указывают на то, что эта цель достижима при одновременном сохранении надежной защиты молодежи как от курения, так и от вейпинга. Будучи воспроизведенным в глобальном масштабе, такой прогресс мог бы ускорить снижение курения далеко за пределы, прогнозируемые при текущих направлениях политики.

Продолжающееся глобальное бремя курения

После десятилетий усилий по борьбе против табака один миллиард человек во всем мире по-прежнему употребляет табак — преимущественно путем курения сигарет, самой смертоносной формы потребления никотина. Употребление табака, в основном среди мужчин, остается крупнейшей отдельно взятой предотвратимой причиной неинфекционных заболеваний в глобальном масштабе. Помимо смертности, курение вносит существенный вклад в заболеваемость, расходы на здравоохранение и потерю производительности, а также создает постоянную нагрузку на системы здравоохранения, которые уже испытывают трудности из-за старения населения и растущей распространенности хронических заболеваний.

Бремя курения сильно сконцентрировано. Только на Китай и Индию приходится более трети всех курящих взрослых, что отражает как численность населения, так и стабильно высокую распространенность (особенно среди мужчин). В большинстве стран показатели курения снижаются лишь медленно, и распространенность обычно выше среди групп населения, сталкивающихся с социально-экономическим неблагополучием, что усиливает неравенство в отношении здоровья.

С момента вступления в силу в 2005 году РКБТ является краеугольным камнем глобальной борьбы против табака. Насчитывая 183 стороны, охватывающие более 90% населения мира, договор способствовал принятию мер по созданию свободных от курения общественных пространств, ограничений на рекламу, графических предупреждений о вреде для здоровья и повышению налогов на табак. В свои первые годы РКБТ превратила борьбу против табака из разрозненных национальных усилий в скоординированное глобальное движение в области общественного здравоохранения.

Два десятилетия спустя прогресс замедлился. Внедрение мер РКБТ вышло на плато во многих регионах, а политический импульс ослаб. Сорок девять стран по-прежнему не имеют ни одной рекомендованной ВОЗ меры по сокращению спроса на самом высоком уровне, в результате чего около двух миллиардов человек недостаточно защищены от вреда употребления табака. В странах с высоким бременем, таких как Индонезия, Россия, Индия и Китай, где государственные табачные предприятия играют доминирующую роль, конфликты интересов препятствуют эффективным политическим действиям.

Ни добровольная цель ВОЗ по сокращению употребления табака на 30% к 2025 году, ни цель в области устойчивого развития по снижению преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний на треть к 2030 году не выполняются. Прогресс в снижении смертности от неинфекционных заболеваний замедлился или обратился вспять в большом числе стран по сравнению с предыдущим десятилетием, что подчеркивает центральное значение борьбы против табака для будущих успехов в области здравоохранения. Политическая декларация четвертого Совещания высокого уровня ООН по неинфекционным заболеваниям включала цель по сокращению числа людей, употребляющих табак, до менее чем 150 миллионов к 2030 году, — цель, которая оставит глобальное бремя табака в значительной степени неизменным.

Почему текущие подходы не обеспечат быстрого снижения

Приоритетом общественного здравоохранения является ликвидация горючего табака, а не употребления никотина как такового. Традиционная борьба против табака опирается в первую очередь на меры по сокращению спроса, особенно на повышение налогообложения, наряду с запретами на рекламу и продвижение, регулированием зон, свободных от курения, и поддержкой в прекращении курения. Хотя эти подходы остаются важными, их способность быстро снижать распространенность курения ограничена. По мере снижения распространенности оставшаяся часть курящего населения все больше состоит из пожилых и находящихся в неблагоприятном положении взрослых, а также людей с более высоким уровнем никотиновой зависимости, которые уже предприняли множество безуспешных попыток бросить курить.

В некоторых политических дебатах цели борьбы против табака все чаще формулируются в терминах ликвидации никотина, а не устранения воздействия дыма, и потенциально смешивают употребление никотина с вредом от курения. Десятилетия данных свидетельствуют о том, что именно воздействие дыма от горения — а не никотин — вызывает заболевания, связанные с табаком¹.

Снижение вреда от табака — недостающая стратегия

Снижение вреда отражает давно устоявшийся принцип общественного здравоохранения: уменьшение неблагоприятных последствий рискованного поведения, когда его устранение затруднительно или нереалистично. Снижение вреда от табака предлагает курящим людям доступ к существенно менее вредным, бездымным никотиновым продуктам.

Важно отметить, что снижение вреда прямо признано в Статье 1(d) РКБТ в качестве компонента всеобъемлющей борьбы против табака, наряду со стратегиями сокращения предложения и спроса. На практике, однако, оно остается недостаточно развитым, непоследовательно регулируемым и политически спорным. Во многих условиях снижение вреда рассматривается как периферийное или противостоящее борьбе против табака, а не как дополнительная стратегия, направленная на ускорение снижения курения.

Быстрая эволюция бездымных никотиновых продуктов, таких как никотинзаместительная терапия, оральный снюс, электронные сигареты (вейпы), продукты нагревания табака и никотиновые пакетики, изменила политический ландшафт. Устраняя горение, они подвергают пользователей воздействию гораздо более низких уровней токсикантов, чем сигареты, которые генерируют тысячи вредных и канцерогенных соединений. Хотя ни один никотиновый продукт не является безрисковым, относительные риски этих бездымных продуктов существенно ниже, чем риски курения для доступа к никотину².

Данные из стран, где снижению вреда от табака был отдан приоритет, иллюстрируют его положительные популяционные эффекты. В Швеции широкое использование снюса было связано с одними из самых низких показателей курения и бремени заболеваний, связанных с табаком, в Европе, включая показатели рака легких, составляющие менее половины от среднего показателя по Европейскому Союзу³. В Японии внедрение продуктов нагревания табака в 2016 году сопровождалось беспрецедентным снижением продаж сигарет⁴. В США снижение распространенности курения совпало с ростом использования вейпов среди курящих взрослых⁵.

Опыт Новой Зеландии особенно поучителен. Распространенность курения постепенно снижалась в течение десятилетий после введения мер, соответствующих РКБТ, но темпы снижения резко ускорились после 2018 года, что совпало с расширением доступа к регулируемым продуктам для вейпинга⁶. Самое резкое снижение произошло среди маори и других уязвимых групп населения (тех групп, которые исторически имели самые высокие показатели курения), что позволяет предположить, что снижение вреда также способствовало уменьшению неравенства в отношении здоровья.

Регулирование никотина пропорционально риску

Реализация потенциала снижения вреда от табака требует регуляторной согласованности; сигареты остаются широко доступными, в то время как многие менее вредные альтернативы сталкиваются с большими регуляторными ограничениями. Это несоответствие рискует защитить самые опасные продукты, одновременно ограничивая доступ к более безопасным заменителям.

Пропорциональная риску нормативно-правовая база изменила бы эту логику на противоположную, признав континуум риска среди никотиновых продуктов и соответствующим образом согласовав регулирование, налогообложение и публичную коммуникацию⁷. Горючий табак должен подлежать самым строгим ограничениям и самым высоким акцизным налогам, что отражает его уникально вредную природу. Бездымные альтернативы должны регулироваться для обеспечения безопасности продукции, ограничения маркетинга среди молодежи, минимизации вреда окружающей среде и предотвращения начала употребления среди некурящих, не подрывая при этом их способность замещать курение.

Публичная коммуникация занимает центральное место в этом подходе. Широко распространены неправильные представления об относительном вреде никотиновых продуктов, подпитываемые паникерским освещением в СМИ и двусмысленными сообщениями общественного здравоохранения, которые смешивают никотин с вредом, связанным с курением⁸. Четкая, основанная на фактических данных коммуникация — в том числе со стороны ВОЗ — о том, что большая часть вреда от табака исходит от дыма, а не от никотина, поддержит принятие информированных решений курящими людьми.

Решение проблем, касающихся употребления среди молодежи, неопределенности и двойного использования

Опасения по поводу снижения вреда от табака были сосредоточены на начале употребления среди молодежи, неопределенности в отношении долгосрочных последствий для здоровья и двойном использовании сигарет и бездымных продуктов. Эти опасения заслуживают пристального внимания, но должны оцениваться соразмерно хорошо задокументированному вреду от продолжения курения.

Гипотеза «шлюза» о том, что вейпинг приводит молодых людей к курению, широко обсуждается. Многие исследования, сообщающие о связях между вейпингом среди молодежи и последующим курением, искажены общими факторами риска, такими как склонность к поиску острых ощущений и социальный контекст⁹. На уровне популяции курение среди молодежи продолжало снижаться в странах, где вейпинг стал более распространенным, и часто достигало исторических минимумов. В Новой Зеландии регулярный вейпинг среди никогда не куривших встречается редко, экспериментирование снизилось в последние годы, а распространенность курения среди молодежи сейчас составляет около 1%¹⁰. Аналогичные тенденции наблюдались в США, где снижение курения среди молодежи началось задолго до того, как вейпинг стал широко распространен, и совпало с внедрением основных мер РКБТ¹¹.

Неопределенность в отношении долгосрочных последствий для здоровья от новых продуктов, включая никотиновые пакетики, также заслуживает внимания. Непрерывный надзор и независимые исследования крайне важны. Тем не менее, отсутствие горения делает эти продукты по своей природе гораздо менее опасными, чем сигареты¹². Баланс доказательств указывает на то, что электронные сигареты являются одними из самых эффективных доступных средств для прекращения курения и что их использование связано с чистыми популяционными выгодами, а не вредом¹³.

Двойное использование часто изображается как провал снижения вреда. На практике двойные пользователи неоднородны. Некоторые двойные пользователи существенно сокращают потребление сигарет перед полным прекращением, в то время как другие вносят лишь частичные или временные изменения. Исследования биомаркеров последовательно показывают более низкое воздействие токсикантов среди двойных пользователей по сравнению с эксклюзивными курильщиками¹⁴.

К глобальной цели «бездымный 2040»

Быстро развивающийся рынок бездымных никотиновых продуктов в сочетании с их растущим внедрением среди курящих людей представляет собой беспрецедентную возможность переосмыслить глобальные амбиции в области борьбы против табака. Мы предлагаем глобальную цель «бездымный 2040», определяемую как распространенность ежедневного курения среди взрослых ниже 5% к 2040 году.

В 2024 году, по оценкам, 16% мирового населения в возрасте 15 лет и старше курили табак, примерно 28% мужчин и 5% женщин¹⁵. Если текущие тенденции сохранятся, по прогнозам, глобальная распространенность курения снизится примерно до 10% к 2040 году. Достижение распространенности ниже 5% в те же сроки потребовало бы существенного ускорения текущих ежегодных темпов снижения, аналогичного тому, что недавно наблюдалось в Новой Зеландии.

Внимание было уделено законодательным мерам «эндшпиля», направленным на снижение распространенности значительно ниже низких однозначных уровней. В Новой Зеландии законодательство, принятое в 2022 году, включало закон о поколении, свободном от курения, обязательную деконтаминацию сигарет и существенное сокращение количества торговых точек по продаже табака. После смены правительства большая часть этого законодательства была отменена до вступления в силу, что отражало обеспокоенность по поводу осуществимости, справедливости и непредвиденных последствий. Новозеландский опыт показывает, что внедрение мер РКБТ, дополненное хорошо регулируемыми бездымными альтернативами, снижает потребность в более принудительных подходах и предлагает более политически устойчивый путь к быстрому снижению курения при контроле над незаконной торговлей сигаретами и вейпами.

Последствия для стран с низким и средним уровнем дохода

Страны с низким и средним уровнем дохода сталкиваются с особыми проблемами, включая высокую ценовую доступность табака по отношению к доходу, ограниченные службы по прекращению курения и неодинаковый регуляторный потенциал. Поэтому критически важной будет фискальная политика. Пропорциональное риску налогообложение — с более высокими акцизными налогами на горючий табак и более низкими налогами на бездымные альтернативы — может стимулировать переход, сохраняя при этом государственные доходы и снижая долгосрочные расходы на здравоохранение.

Срочно необходимы исследования с учетом конкретного контекста, наращивание потенциала и политические инновации для адаптации стратегий снижения вреда к различным регуляторным, культурным и системным условиям здравоохранения. Крупные страны с контролируемой государством табачной промышленностью, такие как Китай и Индонезия, сталкиваются с особыми проблемами, которые потребуют лидерства на самых высоких уровнях правительства. ВОЗ могла бы сыграть каталитическую роль в легитимизации снижения вреда как части всеобъемлющей борьбы против табака в этих контекстах.

Заключение

Научные данные, политические инструменты и реальный практический опыт, необходимые для того, чтобы положить конец глобальной эпидемии курения, теперь существуют. Остается ограниченной политическая воля к полной интеграции снижения вреда от табака в глобальную борьбу против табака. Глобальная цель «бездымный 2040» — сосредоточенная на ликвидации курительного табака, а не употребления никотина как такового — предлагает четкий и достижимый путь к ускорению снижения курения и сокращению одной из крупнейших в мире предотвратимых причин смерти.

---

Роберт Биглхоул (1), Рут Бонита¹ и Тикки Панг²
¹Оклендский университет, Окленд, Новая Зеландия. ²Центр исследований политики и реформ в области здравоохранения (CHAPTERS), Джакарта, Индонезия.
e-mail: r.beaglehole@auckland.ac.nz

Ссылки

1. ВОЗ. Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, 2025 г.: Предупреждение об опасностях табака (ВОЗ, 2025).
2. МакХарди, Дж., Бланко Маркес, А., Беттчер, Д. и Гакиду, Э. Lancet Respir. Med. 13, 756–768 (2025).
3. Соавторы NCD Countdown 2030. Lancet 406, 1255–1282 (2025).
4. Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций. Политическая декларация четвертого Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними и укреплению психического здоровья и благополучия (Организация Объединенных Наций, 2025).
5. Королевский колледж врачей. Электронные сигареты и снижение вреда: обзор фактических данных (RCP, 2020).
6. Кларк, Э. и др. Lancet Respir. J. 16, 62 (2018).
7. Каммингс, К. М. и др. Tob. Control 35, 79–82 (2024).
8. Форес, Ф., Селя, А., Гитшалл, Дж. и Шиффман, С. Harm Reduct. J. 21, 136 (2024).
9. Министерство здравоохранения НЗ. Исследование здоровья Новой Зеландии 2024/25 (Министерство здравоохранения НЗ, 2025).
10. Джексон, С. Э. и др. JAMA Netw. Open 7, e2405620 (2024).
11. Селя, А. Harm Reduct. J. 21, 113 (2024).
12. ASH Новая Зеландия. Ежегодный снимковый опрос ASH 10-го года обучения 2025 (ASH Новая Зеландия, 2025).
13. Уорнер, К. Э. Am. J. Public Health 114, 1191–1194 (2024).
14. Управление по улучшению здоровья и неравенствам. Вейпинг никотина в Англии: обновление фактических данных (OHD, 2022).
15. Хартманн-Бойс, Дж. и др. Addiction 116, 539–545 (2023).