Использование электронных систем доставки никотина и курение сигарет—дополнение к двойному использованию в сравнении с вытеснением
Источник: Frontiers
Кнут Крегер1 *, Вера Хелен Басс2 *, Лев Шахаб2, Мартин Шторк
3
- 1 Отделение ангиологии, Клиника ГЕЛИОС Крефельд, Крефельд, Германия
- 2 Факультет поведенческих наук и здоровья, Университетский колледж Лондона, Лондон, Великобритания
- 3 Отделение сосудистой и торакальной хирургии, Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH, Карлсруэ, Германия
1 Введение
Учитывая вред, наносимый курением табака здоровью, основной целью мероприятий на индивидуальном и популяционном уровнях всегда должно быть прекращение курения [т. е. “схема употребления табака, которая предполагает прекращение курения сигарет”, определено ADDICTO: 0000649 (1)]. Однако многим курильщикам трудно бросить курить, и поэтому замена сигарет менее вредными электронными системами доставки никотина (ЭСДН), такими как электронные сигареты, может быть полезной в качестве стратегии снижения вреда. В то время как некоторые люди могут полностью переключиться, другие могут предпочесть двойное использование горючих сигарет и ОКУРКОВ. Временное двойное использование не является аргументом против использования окурков в качестве средства для прекращения курения. Нет четких научных доказательств того, что двойное использование увеличивает или уменьшает вред, превышающий уровень использования горючих сигарет. Немецкие рекомендации по курению и табачной зависимости рекомендуют снижение вреда с помощью продуктов с низким уровнем выделения токсичных веществ, таких как электронные сигареты, для людей, которые курят горючие сигареты и не могут бросить курить или не хотят (2). Однако в рекомендациях также говорится, что двойное использование приводит к гораздо менее выраженному снижению воздействия токсикантов по сравнению с полным переходом на электронные сигареты. Авторы приходят к выводу, что не хватает доказательств, демонстрирующих воздействие двойного использования на здоровье, из-за ограниченных исследований в этой области, которые в основном страдают от методологических проблем, таких как небольшой размер выборки (2).
2 Дополнение против вытеснения двойного назначения
В отличие от выводов немецкого руководства о двойном использовании (2), Стоукс и др. (3) не наблюдалось разницы между двойными пользователями и теми, кто курил исключительно сигареты, на основе данных биомаркеров (воспаление и окислительный стресс) среди 7 130 взрослых американцев, которые использовали горючие сигареты, электронные сигареты, и то, и другое, или ни одной. Кроме того, исследователи не обнаружили разницы между взрослыми, которые использовали исключительно вейп, и теми, кто не курил и не вейпил. По сравнению с обычными курильщиками сигарет, у вейперов были значительно более низкие уровни почти всех биомаркеров воспаления и окислительного стресса (3). Вторичный анализ Кокрановского систематического обзора испытаний электронных сигарет для отказа от курения также показал, что биомаркеры ниже при переходе на электронные сигареты или двойного использования по сравнению с курением горючих сигарет (4). Тем не менее, критики снижения вреда неоднократно изображают двойное использование как опасное, а иногда даже более опасное, чем продолжение исключительно курения сигарет (5, 6). Используя термин “двойное использование”, руководящие принципы предполагают, что существует общепризнанное определение двойного использования, которое составляет основу этих исследований и, следовательно, руководящих рекомендаций. Однако это не так, как мы покажем ниже, используя исследования, приведенные в немецких рекомендациях [(7–10), см. Таблицу 1]. Скорее, следует проводить различие между дополнительным использованием (когда потребление сигарет сохраняется, но дополняется электронными сигаретами, например, в ситуациях, требующих временного воздержания или аналогичных) и двойным использованием вытеснения (когда некоторые сигареты фактически заменяются электронными сигаретами) (11).
Поскольку исследования, проведенные Rostron et al. (8), Shahab et al. (9) и Keith et al. (10), были перекрестными, неясно, менялось ли поведение пользователей с двойным использованием с течением времени. Возможно, что более зависимые курильщики с большей вероятностью станут двойными потребителями и, таким образом, фактически снизят потребление сигарет до уровня, аналогичного уровню менее зависимых эксклюзивных курильщиков. Продольные сравнения для оценки изменений биомаркеров имеют то преимущество, что исследователи могут наблюдать за курильщиками до того, как они начнут двойное использование. Например, Pasquereau et al. (12) наблюдали за курильщиками (исключительно табак и двойное использование табака и электронных сигарет) в течение 6 месяцев. Те, кто использовал оба продукта в начале исследования, с большей вероятностью сократили потребление сигарет и попытались бросить курить во время исследования, чем те, кто курил только сигареты в начале исследования. Касза и др. (13) обнаружили, что среди курильщиков, которые изначально не собирались бросать курить, те, кто начал употреблять электронные сигареты, с большей вероятностью бросят курить в течение 6 месяцев, чем те, кто продолжал курить исключительно сигареты. Тот же эффект наблюдался и при никотинозаместительной терапии — когда курильщикам предлагалась никотинозаместительная терапия, даже если они не собирались бросать, они с большей вероятностью предпринимали попытку бросить курить, чем когда никотинозаместительная терапия не предлагалась (14).
Используя данные исследования «Популяционная оценка табака и здоровья» (PATH), проведенного в США в период с 2013 по 2014 год, Гоневич и др. (15) наблюдали две отдельные группы потребителей среди 792 лиц, использующих табак дважды. Одна группа курила сигареты и использовала электронные сигареты ежедневно. Эту группу можно было бы обозначить как пользователей дополнительных услуг. Другая группа использовала электронные сигареты ежедневно, но курила сигареты только в некоторые дни, поэтому ее можно было бы охарактеризовать как пользователей двойного использования по вытеснению. У первой группы были значительно более высокие концентрации биомаркеров по сравнению со второй группой. Авторы пришли к выводу, что частота употребления сигарет среди тех, кто потребляет оба продукта, положительно коррелирует с воздействием никотина и токсикантов (15). В исследовании, финансируемом Juul labs (компанией по производству электронных сигарет) с использованием того же исследования PATH, но данных, собранных в 2018/19 году, сравнивались двойные пользователи, которые выкуривали менее10 сигарет в день (“двойные пользователи вытеснения”), с теми, кто выкуривал не менее 10 сигарет в день (“дополнительные пользователи”) (16). Уровни токсичности у пользователей с двойным вытеснением были ниже, чем у пользователей с дополнительным использованием, в то время как уровни пользователей с дополнительным использованием были сопоставимы с исключительными курильщиками сигарет (16).
Использование ЭСДН связано со значительным снижением содержания токсичных веществ по сравнению с потреблением горючих сигарет. ВОЗ, известная своей довольно критичным отношением к электронным сигаретам, заявила в своем докладе об электронных системах доставки никотина и без никотина (EN & NND): “Имеются убедительные доказательства того, что: полная замена EN & NND сигарет с горючим табаком снижает воздействие на потребителей многочисленных токсикантов и канцерогенов, присутствующих в сигаретах с горючим табаком; …” (17). Международное агентство по изучению рака, входящее в состав ВОЗ, заявляет на своем веб-сайте (18): “Электронные сигареты потенциально могут снизить огромное бремя болезней и смертности, вызванных курением табака, если большинство курильщиков перейдет на электронные сигареты и должным образом решать проблемы общественного здравоохранения”. Несмотря на эту обнадеживающую оценку, многие считают одновременное употребление сигарет и окурков вредными, а риск так называемого двойного использования приводится в качестве веского аргумента против рекомендации использования ОКУРКОВ (5, 6). Как указывалось выше, термин «двойное использование», как правило, не имеет четкого определения, и негативные последствия двойного использования, помимо последствий исключительно курения сигарет, научно не обоснованы. О двойном использовании можно говорить совершенно нейтрально, когда два продукта используются бок о бок. Однако это не подходит для научной оценки. Важно проводить различие между курильщиками, которые не изменили свой привычный образ курения, но которые дополнительно начали употреблять ЭСДН, и теми, кто частично заменил потребление горючих сигарет использованием ЭСДН. Первое можно определить как ”дополнительное использование“, а второе — как «вытеснение двойного использования”.
Дополнительное использование, которое обычно ассоциируется с повышенной никотиновой зависимостью (19, 20), не рекомендуется, поскольку оно не снижает уровень вдыхаемых токсикантов. Напротив, замена двойного использования снижает концентрацию токсичных веществ во вдыхаемом воздухе по сравнению с получением того же количества никотина исключительно при курении сигарет (3, 4, 7–10). Идея снижения вреда в контексте курения означает, что люди должны максимально сократить потребление сигарет, перейдя на альтернативы, содержащие менее вредные токсиканты. Обобщенные выше публикации продемонстрировали, что дополнительное использование, как правило, не связано с повышенной концентрацией биомаркеров (3, 4, 7—10). Измеренные значения коррелировали с количеством потребленных горючих сигарет. С другой стороны, при двойном использовании вместо вытеснения концентрация канцерогенов в моче снижалась в соответствии с уменьшением количества выкуриваемых горючих сигарет, что позволяет предположить, что использование ЭСДН не способствовало значительному увеличению потребления токсичных веществ.
3 Двойное использование вытеснения в качестве средства для прекращения курения
Европейский союз и его государства-члены в течение многих лет пытались ограничить потребление табака и сопутствующих товаров с помощью различных мер, включая нормативные акты, ограничения на рекламу и спонсорство, зоны, свободные от табачного дыма, и кампании по борьбе с курением. Европейская комиссия регулярно проводит опросы общественного мнения, чтобы оценить отношение европейцев к проблемам, связанным с табаком. Эти опросы показали, что электронные сигареты и табачные изделия с подогревом не способствуют пристрастию к курению. Исследование в США (21), проведенное с использованием данных приложения по употреблению табака к текущим опросам населения и Национального опроса о состоянии здоровья, показало, что с 2014/2015 по 2018/2019 годы использование исключительно ЭСДН увеличилось, в то время как использование исключительно сигарет и двойное использование ЭСДН и сигарет сократилось [в США двойное использование в первую очередь соответствует нашему определению дополнительного использования (22, 23)]. В соответствии с исследованиями (12, 13), упомянутыми выше, 24-месячное исследование потребления табака и электронных сигарет среди молодых людей, злоупотребляющих алкоголем, показало, что двойное использование часто является переходной фазой между курением сигарет и прекращением курения (24). Анализ латентного перехода выявил четыре различных модели потребления среди молодых людей из США и Канады: (1) исключительно использование электронных сигарет, (2) двойное использование, (3) курение исключительно горючих сигарет и (4) отказ от использования. Большинство пользователей двойного питания перешли к полному воздержанию или исключительно к потреблению электронных сигарет. Для курильщиков, которые использовали только горючие сигареты, наиболее распространенным переходом было воздержание, за ним следовали те, кто оставался в группе курения горючих сигарет. Через 24 месяца 63% исключительных пользователей электронных сигарет перешли к воздержанию, 37% продолжали использовать электронные сигареты, и никто не перешел на двойное использование сигарет или горючих материалов (24).
Немецкое исследование DEBRA показало, что использование электронных сигарет было связано с более высокими шансами успешного отказа от курения, чем использование никотиновой заместительной терапии или отсутствие помощи (25). В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, оценивались модели курения и вейпинга у людей, которые курили сигареты, но в настоящее время не использовали ЭСДН или использовали их реже одного раза в неделю, в настоящее время не пытались бросить курить и никогда не пытались бросить курить с помощью ЭСДН в течение 30 дней или более (26). В начале исследования участники получили устройство для изготовления ЭСДН, и их попросили сообщить об их использовании в течение 20 недель. Большинство участников сообщили о различных уровнях потребления горючих сигарет и ЭСДН на протяжении всего периода исследования, который также включал фазы двойного использования. Авторы пришли к выводу, что значительное разнообразие альтернативного использования, наблюдаемое внутри участников исследования и между ними, предполагает, что высокая вариабельность является скорее типичной, чем исключительной. Переход от курения к использованию ЭСДН может потребовать значительных периодов двойного использования, которые, вероятно, будут динамичными и могут растянуться на несколько месяцев (26).
4 Выводы
К сожалению, в научной литературе нет общепризнанного определения двойного использования, которое проводило бы различие между тем, что мы называем дополнением и вытеснением двойного использования. Исследования на тему двойного использования, перечисленные в немецком руководстве по курению и табачной зависимости, ясно иллюстрируют эту дилемму. В большинстве этих исследований то, что называется двойным использованием, вероятно, представляет собой дополнительное использование. В то же время, однако, эти исследования также показывают, что даже дополнительное использование, независимо от формы, в которой оно практикуется, не приводит к более высокому уровню воздействия токсичных веществ на потребителя, чем потребление одних только горючих сигарет. Двойное использование и дополнительное использование не являются целями стратегий отказа от сигарет. Основная цель — полный отказ от сигарет. С точки зрения здоровья, людям в идеале следует отказаться от всех никотинсодержащих продуктов. Однако для тех, кто не может достичь этого, имеет смысл полностью перейти на ЭСДН, и временное двойное использование не является веским аргументом против использования ЭСДН в качестве вспомогательного средства для достижения воздержания от курения сигарет, особенно если это приводит к последующему отказу от всех никотинсодержащих продуктов. Нет научных доказательств того, что двойное использование более вредно, чем использование горючих сигарет, если количество выкуриваемых сигарет остается неизменным. Поэтому мы предполагаем, что принятие согласованных стандартов помогло бы оценить последствия двойного использования с добавлением и вытеснением соответственно. Более четкая дифференциация имела бы не только научную ценность, но и могла бы направлять принятие решений в клинической практике. Двойное использование временного перемещения следует оценивать иначе, чем двойное использование постоянного перемещения или даже дополнительное двойное использование. Этим двойным пользователям, вероятно, требуется иной подход для успешного прекращения курения. Если исследования продолжат показывать, что двойное использование вместо сигарет снижает воздействие вредных токсикантов по сравнению с курением только сигарет и потенциально увеличивает шансы на успех при отказе от курения, это должно быть рекомендовано руководящими принципами в качестве инструмента снижения вреда. В конце концов, целью вмешательств должно быть уменьшение вреда, при этом воздержание должно быть конечным идеалом, а не обязательным требованием.
Ссылки
1. AddictOvocab. Cigarette Cessation [Internet]. London: AddictO (2020). Available online at: https://addictovocab.org/ADDICTO:0000649 (accessed October 23, 2023).
2. Andreas S, Batra A, Brüggmann D, Effertz T, Geyer D, Gohlke H, et al. S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung. Berlin (2021).
3. Stokes AC, Xie W, Wilson AE, Yang H, Orimoloye OA, Harlow AF, et al. Association of cigarette and electronic cigarette use patterns with levels of inflammatory and oxidative stress biomarkers among US adults. Circulation. (2021) 143:869–71. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051551
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
4. Hartmann-Boyce J, Butler AR, Theodoulou A, Onakpoya IJ, Hajek P, Bullen C, et al. Biomarkers of potential harm in people switching from smoking tobacco to exclusive e-cigarette use, dual use or abstinence: secondary analysis of Cochrane systematic review of trials of e-cigarettes for smoking cessation. Addiction. (2023) 118:539–45. doi: 10.1111/add.16063
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
5. Pankow W, Andreas S, Rupp A, Pfeifer M. Tabakentwöhnung mit E-zigarette? Eine ad-hoc-stellungnahme der deutschen gesellschaft für pneumologie und beatmungsmedizin e. v. (DGP). Pneumologie. (2021) 75:31–2. doi: 10.1055/a-1323-6045
Crossref Full Text | Google Scholar
6. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Empfehlungen zum Umgang mit der elektronischen Zigarette (E-Zigarette). Pneumologie. (2022) 76:473–78. doi: 10.1055/a-1862-3112
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
7. Czoli CD, Fong GT, Goniewicz ML, Hammond D. Biomarkers of exposure among “dual users” of tobacco cigarettes and electronic cigarettes in Canada. Nicotine Tobacco Res. (2018) 21:1259–66. doi: 10.1093/ntr/nty174
Crossref Full Text | Google Scholar
8. Rostron BL, Corey CG, Chang JT, van Bemmel DM, Miller ME, Chang CM. Associations of cigarettes smoked per day with biomarkers of exposure among U.S. adult cigarette smokers in the Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) study wave 1 (2013–2014). Cancer Epidemiol Biomark Prevent. (2019) 28:1443–53. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-19-0013
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
9. Shahab L, Goniewicz ML, Blount BC, Brown J, McNeill A, Alwis KU, et al. Nicotine, carcinogen, and toxin exposure in long-term e-cigarette and nicotine replacement therapy users. Ann Intern Med. (2017) 166:390–400. doi: 10.7326/M16-1107
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
10. Keith RJ, Fetterman JL, Orimoloye OA, Dardari Z, Lorkiewicz PK, Hamburg NM, et al. Characterization of volatile organic compound metabolites in cigarette smokers, electronic nicotine device users, dual users, and nonusers of tobacco. Nicotine Tobacco Res. (2019) 22:264–72. doi: 10.1093/ntr/ntz021
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
11. Kröger K. E-Zigaretten, Tabakerhitzer: Dual Use Oder Add On – Derzeit Ohne Definition. (2022). Available online at: https://www.der-niedergelassene-arzt.de/medizin/kategorie/gefaessmedizin-1/e-zigaretten-tabakerhitzer-dual-use-oder-add-on-derzeit-ohne-definition (accessed December 11, 2023).
12. Pasquereau A, Guignard R, Andler R, Nguyen-Thanh V. Electronic cigarettes, quit attempts and smoking cessation: a 6-month follow-up. Addiction. (2017) 112:1620–28. doi: 10.1111/add.13869
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
13. Kasza KA, Hammond D, Gravely S, O’Connor RJ, Meng G, East K, et al. Associations between nicotine vaping uptake and cigarette smoking cessation vary by smokers’ plans to quit: longitudinal findings from the International Tobacco Control Four Country Smoking and Vaping Surveys. Addiction. (2023) 118:340–52. doi: 10.1111/add.16050
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
14. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ. (2009) 338:b1024. doi: 10.1136/bmj.b1024
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
15. Goniewicz ML, Smith DM, Edwards KC, Blount BC, Caldwell KL, Feng J, et al. Comparison of nicotine and toxicant exposure in users of electronic cigarettes and combustible cigarettes. JAMA Netw Open. (2018) 1:e185937. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5937
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
16. Holt NM, Shiffman S, Black RA, Goldenson NI, Sembower MA, Oldham MJ. Comparison of biomarkers of exposure among US adult smokers, users of electronic nicotine delivery systems, dual users and nonusers, 2018–2019. Sci Rep. (2023) 13:7297. doi: 10.1038/s41598-023-34427-x
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
17. World Health Organization. Regional Office for Europe. Electronic Nicotine and Non-Nicotine Delivery Systems: A Brief. Copenhagen: World Health Organization; Regional Office for Europe (2020). p.14.
18. International Agency for Research on Cancer. Are E-Cigarettes Less Harmful Than Conventional Cigarettes?: International Agency for Research on Cancer. (2016). Available online at: https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/ecac-12-ways/tobacco/247-are-e-cigarettes-less-harmful-than-conventional-cigarettes2023 (accessed May 4, 2023).
19. Snell LM, Barnes AJ, Nicksic NE. A longitudinal analysis of nicotine dependence and transitions from dual use of cigarettes and electronic cigarettes: evidence from waves 1–3 of the PATH Study. J Stud Alcohol Drugs. (2020) 81:595–603. doi: 10.15288/jsad.2020.81.595
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
20. Jackson SE, Shahab L, West R, Brown J. Associations between dual use of e-cigarettes and smoking cessation: a prospective study of smokers in England. Addict Behav. (2020) 103:106230. doi: 10.1016/j.addbeh.2019.106230
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
21. Mattingly DT, Zavala-Arciniega L, Hirschtick JL, Meza R, Levy DT, Fleischer NL. Trends in exclusive, dual and polytobacco Use among U.S. adults, 2014-2019: results from two nationally representative surveys. Int J Environ Res Publ Health. (2021) 18:13092. doi: 10.3390/ijerph182413092
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
22. Reid JL, Hammond D, Burkhalter R, Rynard VL. Tobacco Use in Canada: Patterns and Trends. Waterloo, ON (2022).
23. Coleman BN, Rostron B, Johnson SE, Ambrose BK, Pearson J, Stanton CA, et al. Electronic cigarette use among US adults in the population assessment of tobacco and health (PATH) study, 2013–2014. Tobacco Control. (2017) 26:e117–26. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2016-053462
Crossref Full Text | Google Scholar
24. Martinez-Loredo V, González-Roz A, Dawkins L, Singh D, Murphy JG, MacKillop J. Is E-cigarette use associated with persistence or discontinuation of combustible cigarettes? A 24-month longitudinal investigation in young adult binge drinkers. Nicotine Tobacco Res. (2022) 24:962–69. doi: 10.1093/ntr/ntac049
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
25. Kotz D, Jackson S, Brown J, Kastaun S. The effectiveness of E-cigarettes for smoking cessation. Deutsches Ärzteblatt Int. (2022) 119:297–301. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0162
Crossref Full Text | Google Scholar
26. Conner TS, Zeng J, Blank M-L, He V, Hoek J. A descriptive analysis of transitions from smoking to electronic nicotine delivery system (ENDS) use: a daily diary investigation. Int J Environ Res Public Health. (2021) 18:6301. doi: 10.3390/ijerph18126301
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
27. Notley C, Ward E, Dawkins L, Holland R. The unique contribution of e-cigarettes for tobacco harm reduction in supporting smoking relapse prevention. Harm Reduct J. (2018) 15:1–12. doi: 10.1186/s12954-018-0237-7
PubMed Abstract | Crossref Full Text | Google Scholar
28. Maglia M, Caponnetto P, Di Piazza J, La Torre D, Polosa R. Dual use of electronic cigarettes and classic cigarettes: a systematic review. Addict Res Theory. (2018) 26:330–38. doi: 10.1080/16066359.2017.1388372
Crossref Full Text | Google Scholar
Keywords: smoking cessation, electronic nicotine delivery system, harm reduction, dual use, tobacco
