[Мнение признанного эксперта THR можно проецировать на многие госполитики в отношении ЭСДН]

Источник: The Counterfactual

By Clive Bates

Правительство Великобритании растрачивает лидирующие позиции в области общественного здравоохранения, принимая популистские, но контрпродуктивные меры по борьбе с курением и вейпингом. Его флагманские меры по борьбе с курением не соответствуют действительности. Меры по борьбе с вейпингом замедлят прогресс в борьбе с курением. Он не принял мер, которые могли бы изменить ситуацию.

Правительство поставило цель — к 2030 году снизить уровень курения ниже 5%. Это хорошая идея. Она всегда будет сложной и потребует ускорения прогресса в оставшееся десятилетие. Но она неизбежно будет в значительной степени опираться на переход курильщиков на более безопасные альтернативы курению, такие как вейпинг, никотиновые пакетики и бездымные табачные изделия. Вместо того, чтобы полностью посвятить себя пропаганде перехода, правительство ввело бессмысленные, но противоречивые меры по борьбе с курением и ряд мер, которые будут препятствовать распространению вейпинга среди курильщиков.

Поколение, свободное от курения (SFG)

Программа «Поколение, свободное от курения» (SFG) является главным предложением премьер-министра. В соответствии с этой мерой, продажа табачных изделий взрослым, родившимся после 1 января 2009 года, будет навсегда запрещена. Поскольку продажа табачных изделий лицам моложе 18 лет уже запрещена, эта политика распространяется только на взрослых, под которыми в Великобритании понимаются люди в возрасте 18 лет и старше. 

В этом есть две фундаментальные проблемы: 

1. Она не должна применяться после 21 года.
2. Она должна распространяться только на горючие табачные изделия — предполагается, что она будет поддерживать запрет на курение.

Кроме того, правительство занято непродуманными мерами (запреты и налоги на вейпинг — см. ниже), которые будут сводить на нет усилия по борьбе с курением как среди молодежи, так и среди взрослых. Таким образом, представляя эту меру, они усердно работают над усугублением проблемы, которую она призвана решить. Стратегия здесь, мягко говоря, запутанная. 

Вот некоторые из проблем, связанных с политикой запрета на курение в поколениях.

Плохая адресность

• SFG имеет значение только для взрослых. Это не мера защиты молодежи. У нас уже есть законы о возрасте продажи, которые распространяются на всех, кто моложе 18 лет. Если есть желание что-то сделать, то продление этого возраста до 21 года было бы приемлемым и не открыло бы новых принципиальных вопросов.
• SFG поднимает принципиально новые вопросы о возрасте совершеннолетия и, следовательно, о соответствующих отношениях между взрослым гражданином и государством. Изменения такого рода требуют гораздо более глубокого обсуждения, чем это удалось правительству до сих пор, и они должны встретить серьезное сопротивление в парламенте. В условиях демократии было бы нездорово, если бы это просто пропустили через себя.
• Существующие возрастные ограничения (18 лет) не помешали каждому восьмому (12,2%) 16-17-летнему подростку стать действующим курильщиком сигарет в 2023 году (исследование Smoking Toolkit). SFG в основном увеличит объем торговли, осуществляемой вне закона, подпитывая преступные сети и создавая незаконную торговлю между более взрослыми и более молодыми потребителями табака.
• SFG нацелена именно на ту группу населения, которая не подходит для целей общественного здравоохранения. Проблема заключается в 6,4 миллионах взрослых курильщиков (ONS), которые, как правило, сосредоточены в более бедных сообществах или испытывают те или иные неблагоприятные условия. Мера SFG не охватывает их. Однако предлагаемые правительством меры по борьбе с вейпингом затруднят их переход и будут способствовать продолжению курения.
• SFG затрагивает только тех людей, которые вряд ли когда-нибудь пострадают от болезней, связанных с курением. Из эпидемиологии известно, что люди, бросившие курить к 40 годам, избегают всего избыточного риска серьезных заболеваний, связанных с курением (Cho et al. 2024). Этому «поколению без курения» исполнится 40 лет в 2049 году. Невозможно представить, что к тому времени они все еще будут курить. Курение устареет, и люди либо вообще не будут употреблять никотин, либо будут использовать его в гораздо более безопасных формах — таких как вейпинг или пакетики. Даже если вейпы (и т.д.) не дойдут до каждого сейчас, еще 22 года инноваций и нормализации вытеснят курение. В таких странах, как США, курение уже почти полностью вытеснено вейпингом среди молодежи.

Контрпродуктивное распространение на продукты, запрещенные к курению

Помимо описанных выше проблем, связанных с возрастом, данная мера нерационально и контрпродуктивно распространяется на некурительные табачные изделия, такие как нагреваемые табачные изделия и бездымный табак. Существуют убедительные доказательства того, что такие продукты могут заменить курение для некоторых людей и принести чистую пользу общественному здоровью. У нас есть многочисленные доказательства того, что снюс снижает уровень курения и связанных с ним заболеваний в странах, где он разрешен (см. Ramström, 2024). По крайней мере, один нагретый табачный продукт был признан FDA США «подходящим для защиты общественного здоровья» (здесь), и эти продукты изменили рынок в Японии.

Похоже, что правительство и его советники больше выступают против табака, чем за здоровье. Правительство поставило перед собой цель «Запретить курение» — сократить его до 5 % к 2030 году. Эти бездымные табачные изделия могли бы стать частью решения проблемы. Нет никакого смысла включать их в запрет «Поколения без дыма».

Будет ли это работать? 

Мы должны отказаться от идеи, что запрет приведет к исчезновению запрещенного продукта или поведения. В 2023 году каждый восьмой (12,2 %) 16-17-летний подросток в Англии считался курящим (Smoking Toolkit), однако у нас есть ограничение на возраст продажи, которое действует до 18 лет — так что оно явно не является непробиваемым!

Где молодые люди берут сигареты?Исследование «Курение, употребление алкоголя и наркотиков среди молодежи в Англии, 2021 год» (опубликовано в 2022 году) показало, что 15-летние подростки, которых попросили назвать свой обычный источник (разрешалось давать более одного ответа), назвали следующие:

• 31% сказали, что купили их в газетном киоске, гараже [заправке], супермаркете или другом магазине.
• 52% сказали, что им подарили сигареты
• 30% сказали, что купили у друзей, родственников или других людей
• 9% нашли или взяли сигареты
• 6% купили в Интернете
• 4 % купили на рынке

Дело не в конкретных цифрах, использующих каждый источник (а я ожидаю, что они будут варьироваться в зависимости от возраста и потребления в неделю), а в том, что используемые источники могут со временем адаптироваться в ответ на регулирование. Я ожидаю, что по мере того, как покупка из первичных источников (магазинов) будет становиться все сложнее, возникнет вторичный рынок, структурированный по возрасту — возможно, связанный с более широким рынком контрабанды, которая избегает налогов. Это не значит, что возрастные ограничения не оказывают влияния — они могут (по крайней мере, на начальном этапе) повысить транзакционные и временные издержки, и некоторые люди не захотят иметь дело с незаконной деятельностью, даже на расстоянии. Приобрести табак становится несколько сложнее.Такая политика создает скорее фрикционное сопротивление, чем непреодолимые барьеры.

Правильно ли это?

При разработке любой политики мы должны задаться вопросом, будет ли она работать.Однако мы также должны спросить, является ли предлагаемое вмешательство «правильным», принимая во внимание более широкие соображения.Вопрос «Правильно ли это?» редко становится причиной для паузы в страстном стремлении активистов борьбы с табаком к все более жесткому регулированию (см. мое обсуждение политики эндшпиля Новой Зеландии). Но в новой замечательной статье Карла Эрика Лунда и Гуннара Сэбо отмечается, что он действительно должен быть:

Укрепление инфраструктуры борьбы с табаком можно рассматривать как «помощь» людям, которые в силу своего рода «неспособности принять решение» продолжают курить против своей воли. Однако для тех, кто хочет продолжать курить по причинам, которые для них кажутся рациональными, такие меры могут показаться нежелательными, карательными и принудительными. Вправе ли регулирующие органы игнорировать самоопределение людей ради их же блага?

Lund, K. E., & Saebo, G. (2024). «Проблемы легитимации дальнейших мер против курения в юрисдикциях с развитой инфраструктурой борьбы с табаком: как далеко могут позволить себе пойти власти?» Harm Reduction Journal, 21(1), 33. https://doi.org/10.1186/s12954-024-00951-w

Я не собираюсь повторять аргументы в пользу «автономии» против отказа одним взрослым в доступе к чему-то, что доступно другим взрослым, на основе дискриминации по возрасту. Мы либо уважаем автономию взрослых, либо нет.

А что, если эти меры помешают курить людям, которым не грозит большой вред — случайным потребителям, любителям сигар, тем, кто не против покурить в молодости, но бросит до 40 лет? Разве это не перебор?

Лучшая возрастная политика в отношении курения

Если правительство настаивает на том, чтобы что-то предпринять, то лучше ограничиться повышением возраста продажи до 21 года и ограничить сферу применения только горючими табачными изделиями (то есть курительными), а не табаком без дыма или «C-21». Экономист Майкл Песко красноречиво доказывает это (Pesko, 2022).

Есть преимущества повышения возраста продажи только для горючего табака, например, с помощью закона Combustible 21, который запрещает продажу горючего табака лицам, не достигшим 21 года, но оставляет возможность легально приобретать электронные сигареты и бездымные табачные изделия.

Pesko, 2022

C-21 может быть введен в Великобритании в 2027 году и окажет большее положительное влияние на достижение целей правительства на 2030 год, чем SFG, который будет применяться только к 21-летним к 2030 году.

Регулирование и налогообложение вейп-продуктов

Далее мы рассмотрим, как правительство сдерживает реальные решения проблем курения.

Реакция реального мира на регулирование, запреты и налоги

Политика правительства также ошибочна в том, как оно хочет бороться с вейпингом. Проблема в том, что вейпинг и курение связаны между собой экономически — они являются заменителями. Если подавить одно, то можно ожидать увеличения количества другого. Существует значительный спрос на вейпы со стороны взрослых, которые хотят использовать их в качестве альтернативы курению. Правительство понимает, что переход на вейпинг значительно снижает риск для пользователя. Таким образом, вейпы могут и должны сыграть значительную роль в решении проблемы 6,4 миллиона курильщиков и сделать большую работу по достижению цели правительства по борьбе с курением. 

К чести правительства, оно вводит новую схему Swap to Stop, чтобы помочь курильщикам с низкими доходами и из других неблагополучных семей перейти на новые сигареты. Однако эти правила и ценовые сигналы дают путаные представления о желательности и доступности перехода.

Однако политика правительства направлена на то, чтобы сделать переход от курения к вейпингу более трудным, менее привлекательным и более дорогим. Для этого будут введены запрет на одноразовые сигареты, новые полномочия по запрету ароматизаторов и новый налог — пошлина на вейп-продукты. 

Важно понять, что запрет на продукт не приведет к исчезновению запрещенного продукта и не гарантирует, что люди, употребляющие его, станут воздерживаться от курения.Запрет — это возмущение в сложной адаптивной системе экономических отношений и личного поведения. 

Эффект от этих мер будет заключаться в том, что они вызовут три общие реакции:

1. Изменение поведения. Пользователи перейдут на продукты, не попавшие под запрет, включая рецидив курения, отказ от курения вообще и отказ от приобщения к курению. Из-за относительных рисков потребуется лишь незначительный рост курения по сравнению с контрфактическим вариантом отсутствия политики, чтобы полностью свести на нет все выгоды от этих мер. 
2. Нелегальный рынок. Запрещенные продукты станут доступны через нелегальные криминальные поставки. В Великобритании этот процесс уже вышел из-под контроля (возможно, 50% рынка одноразовых сигарет). Эта политика на самом деле представляет собой решение увеличить долю рынка, поставляемого нелегально и вне рамок регулирования и ответственной розничной торговли.  
3. Обходные пути. Потребители и производители будут избегать регулирования, например, путем домашнего смешивания электронных жидкостей, что является опасной альтернативой профессиональному, регулируемому производству.

Точнее, важно то, как люди, использующие эти продукты (или те, кто мог бы использовать их в будущем), реагируют на это возмущение. Вот некоторые из вероятных реакций:

1. Вернуться к курению
2. Курить вместо вейпинга
3. Не удается перейти на вейпинг вместо курения в будущем
4. Становиться или оставаться пользователем двух сигарет вместо исключительного вейпинга
5. Переход на не запрещенную продукцию для вейпинга
6. Переход на незаконно поставляемые запрещенные продукты для вейпинга
7. Переход на другие нетабачные никотиновые продукты, например, пакеты
8. Переход на нагреваемые табачные изделия или снюс (если они доступны)
9. Попробуйте использовать другие вещества или другие формы рискованного поведения
10. Попробовать обходные пути (например, в ответ на запрет вкусов и ограничение никотина).
11. Вступить в незаконную цепочку поставок в качестве продавца или дистрибьютора
12. Воздержаться от курения и перейти только к добродетельному поведению

Честно говоря, никто не знает соотношения 1-12 в каждой из интересующих нас групп населения (взрослые, взрослые с низким уровнем жизни, молодежь, молодежь, которая иначе не курила бы).

Потребуется лишь незначительное увеличение показателей 1-4, чтобы все это быстро стало чистым негативом для здоровья и равенства.

Запрет на одноразовые вейпы

Эти продукты пользуются успехом не просто так. Они просты в использовании, недороги и не требуют предварительных затрат. Они идеально подходят для первых шагов по отказу от курения. Мы должны быть осторожны, отменяя выраженные предпочтения людей, которые проявляются в том, что они покупают. Мы не знаем, что они могут сделать вместо этого.

Запрет затронет гораздо больше взрослых и молодежи

По данным Jackson et al. 2024, запрет на одноразовую продукцию затронет 2,6 миллиона взрослых (18+). Правительство умалчивает о цифрах по молодежи, но опрос ASH, проведенный YouGov, дает следующие данные по 11-17-летним в 2023 году (данные этого опроса выборочно цитируются правительством):

• 7,6% в настоящее время вейпят (3,9% реже одного раза в неделю, 3,6% чаще одного раза в неделю).

Население 11-17-летних в 2021 году составляло 5,33 миллиона человек (Великобритания), так что грубое приближение будет таким:

• Взрослые = 2,6 млн (Джексон и др.)
• Молодежь (< одного раза в неделю) = 207 000 [3,9 % от 5,33 млн]
• Молодежь (> одного раза в неделю) = 192 000 [3,6 % от 5,33 млн].j

Кроме того, по данным ASH, доля подростков, которые говорят, что чаще всего пользуются одноразовыми сигаретами, составляет 69%. Это 275 000 молодых людей, использующих одноразовые сигареты (неизвестно, как они распределяются между реже и чаще, чем раз в неделю) — таким образом, взрослых в 9-10 раз больше, чем молодежи. Это в первую очередь мера для взрослых, даже если целью является борьба с молодежным вейпингом.

Эти взрослые, как правило, курят или курили раньше, и запрет ставит под угрозу их отказ от курения.

Экологические проблемы

Конечно, существуют экологические аргументы, но они скорее эмоциональные, чем научные. Вопрос в том, насколько серьезной является экологическая проблема? Это требует внимания к анализу жизненного цикла и материальных потоков.Это требует подсчета экологического ущерба по сравнению с другими нагрузками на окружающую среду или выгодами для здоровья от отказа от курения — особенно с учетом того, что мы придаем большое значение каждому спасенному году жизни (обычно 30 000 фунтов стерлингов за QALY). 

Но более абсурдная проблема заключается в том, что запрет на законную поставку этих продуктов также устраняет перспективу ответственных, законопослушных поставщиков, которые могли бы запустить схему сбора и переработки.

Запрет на ароматизаторы

На данном этапе правительство только берет на себя полномочия, но это чревато опасностями. Последние исследования подтверждают, что курение и вейпинг функционируют как экономические заменители — и что использование регулирования для подавления вейпинга приводит к росту курения. Изучение реальных запретов на ароматизаторы в Соединенных Штатах с помощью квазиэкспериментальных экономических методов показало рост курения: Friedman et al. 2023

Более 375 населенных пунктов США и 7 штатов ввели постоянные ограничения на продажу ароматизированных электронных систем доставки никотина («ЭСДН»). Влияние этих мер на потребление горючих сигарет, более вредной привычки, остается неясным. Сопоставив новые данные о политике в отношении ароматизаторов с данными о розничных продажах, мы обнаружили, что в результате введения ограничений на продажу ароматизаторов ENDS на каждую проданную капсулу ENDS объемом 0,7 мл приходится 12 дополнительных сигарет. Кроме того, продажи сигарет увеличиваются даже среди марок, которые непропорционально часто используются несовершеннолетними. Таким образом, любые выгоды для общественного здоровья от снижения продаж ЭСДН за счет ограничения вкусов могут быть компенсированы затратами на общественное здравоохранение из-за увеличения продаж сигарет.

Friedman et al. 2023

Никто не должен вводить запреты на ароматизаторы, пока не будет уверен, что это не приведет к росту курения.

Налогообложение вейпов

Правительство ввело пошлину на вейп-продукты в своем мартовском бюджетном заявлении, хотя она вступит в силу только в октябре 2026 года.Организация потребителей, New Nicotine Alliance, осудила это предложение: Вейп-налог канцлера неправильный в принципе и детский в применении — и на то есть веские причины.Предложение вводит непропорциональный налог на вейпы, увеличивая стоимость более крепких жидкостей примерно вдвое.Оно основано на ошибочных рассуждениях и отсутствии понимания возможных нежелательных последствий.

Значительный объем доказательств показывает, что ENDS и сигареты являются экономическими заменителями. Это означает, что при повышении цены на вейпы спрос на них падает, а спрос на сигареты растет при прочих равных условиях [Selya et al. 2023], в том числе среди молодежи [Abouk et al. 2023] и молодых взрослых [Friedman and Pesko, 2022]. Анализ влияния налога на вейпинг возможен только при учете влияния на альтернативы вейпингу, включая сигареты. 

Согласно одной из американских оценок:

«Предлагаемый национальный налог на электронные сигареты в размере 1,65 доллара за миллилитр жидкости для вейпинга увеличит долю взрослых, ежедневно курящих сигареты, примерно на 1 процентный пункт, что означает 2,5 миллиона дополнительных взрослых ежедневных курильщиков».

[Pesko et al. 2020] 

Налог на ENDS защищает и поощряет торговлю сигаретами и может принести больше вреда, чем пользы. 

Если бы правительство было настроено серьезно, оно могло бы обратиться к следующим источникам:

1. Selya, A., et al (2023). Meta-analysis of e-cigarette price elasticity. F1000Research 2023 12:121, 12, 121. [link] “Policies that tax ENDS more heavily than cigarettes have the opposite incentive structure and are likely to exacerbate the tobacco-related health burden.”
2. Abouk, R. et al. (2023). Intended and unintended effects of e-cigarette taxes on youth tobacco use. Journal of Health Economics, 87, 102720. [link] “We conclude that the unintended effects of ENDS taxation may considerably undercut or even outweigh any public health gains.”
3. Friedman, A. S., & Pesko, M. F. (2022). Young Adult Responses to Taxes on Cigarettes and Electronic Nicotine Delivery Systems. Addiction. [link] “In the United States, higher ENDS tax rates are associated with decreased ENDS use, but increased cigarette smoking among 18- to 25-year-olds, with associations reversed for cigarette taxes.”
4. Pesko, M. F., Courtemanche, C. J., & Maclean, J. C. (2020). The effects of traditional cigarette and e-cigarette tax rates on adult tobacco product use. Journal of Risk and Uncertainty, 60(3), 229–258. [link] “Using two-way fixed effects models, we find evidence that higher traditional cigarette tax rates reduce adult traditional cigarette use and increase adult e-cigarette use. Similarly, we find that higher e-cigarette tax rates increase traditional cigarette use and reduce e-cigarette use.”
5. Cotti, C., Courtemanche, C., Maclean, J. C., Nesson, E., Pesko, M. F., & Tefft, N. W. (2022). The effects of e-cigarette taxes on e-cigarette prices and tobacco product sales: Evidence from retail panel data. Journal of Health Economics, 86, 102676. [link] “We document a cigarette own-price elasticity of -0.4 and positive cross-price elasticities of demand between e-cigarettes and cigarettes, suggesting economic substitution.”
6. Saffer, H., Dench, D., Grossman, M., & Dave, D. (2020). E-cigarettes and adult smoking: Evidence from Minnesota. Journal of Risk and Uncertainty, 60(3), 207–228. [link] “The taxation of e-cigarettes at the same rate as cigarettes could deter more than 2.75 million smokers nationally from quitting in the same period.”

Лучшая политика для вейпинга

Предлагаемые меры по борьбе с вейпингом не решат проблему молодежного вейпинга, но они создадут вредные трения в усилиях по борьбе с курением взрослых, что является главной проблемой общественного здравоохранения. Существуют меры, которые можно принять, чтобы ужесточить рынок вейпинга — они должны быть направлены на:

• Ответственная розничная торговля: соблюдение возрастных ограничений и схема лицензирования розничной торговли всеми табачными и никотиновыми изделиями.
• Ответственный маркетинг: упаковка, брендинг и торговые марки продуктов для вейпинга должны стать более спокойными и ни в коем случае не привлекать детей. 
• Ответственное предложение: власти должны обеспечить доминирование на рынке ответственных, законных и регулируемых поставщиков. Это будет непростой задачей, что бы ни делало правительство.

Я мог бы сказать больше, но, пожалуй, предоставлю право Новому Никотиновому Альянсу: голосу потребителя обобщить двадцать мер, которые можно предпринять для достижения целей общественного здравоохранения (полное письмо и брифинг)

1. Отменить введенный ЕС запрет на снюс
2. Отменить ограничение на крепость никотиновой жидкости для электронных сигарет в 20 мг/мл
3. Заменить чрезмерные и неуместные предупреждения на вейп-продуктах
4. Замените чрезмерные и неуместные предупреждения на негорючих табачных изделиях
5. Замените частичные запреты на рекламу вейпов контролем за тематикой и размещением.
6. Замените полные запреты на рекламу табачных изделий с низким риском на меры контроля
7. Ограничить прозрачную упаковку для горючих материалов, но контролировать темы на упаковке для запрета курения
8. Требовать от NHS вкладышей в сигаретные пачки для поощрения перехода на бездымную продукцию
9. Разрешить коммерческие вкладыши в сигаретные пачки для продвижения продукции, свободной от курения
10. Изменить требования к листовкам на вейп-продуктах
11. Повышение мотивации к переходу на новые продукты за счет улучшения информирования о рисках
12. Отмените бессмысленные ограничения на размеры резервуаров и контейнеров для заправки
13. Принять принципиальный подход к ароматизированным продуктам, запрещающим курение
14. Ввести регулирование защиты прав потребителей для современных пакетиков с оральным никотином
15. Использовать фискальную политику для поддержки перехода на бездымные альтернативы
16. Разрешить использование бездымных продуктов в общественных местах
17. Ввести продуманные возрастные ограничения
18. Усилить ответные меры системы здравоохранения и общественного здоровья
19. Разрешите выписывать электронные сигареты на пробной основе и взаимодействуйте с вейп-шопами
20. Использовать научные и фактические данные для обоснования стратегии

Так что да, мы идем не тем путем. Занимаясь бессмысленными вопросами курения, которые вызовут споры и не приведут к успеху. Делаем контрпродуктивные вещи в отношении вейпинга, которые замедлят прогресс в сокращении курения и поставят под угрозу достижение цели по борьбе с курением к 2030 году. Не делать того, что можно было бы сделать, если бы мы серьезно относились к снижению смертности и болезней, а не реагировали на моральную панику или маршировали под дудку бесстыдного высокомерия американских миллиардеров.

---