Источник: R Street Institute

Общий Вывод

Ежегодно сотни тысяч американцев умирают от вреда, связанного с употреблением психоактивных веществ. Хотя люди могут снизить эти риски, отказавшись от курения сигарет или употребления опиоидов, некоторые люди, употребляющие психоактивные вещества, не хотят отказываться от них, и даже те, кто ставит перед собой цель воздержаться от употребления, могут быть не готовы или не способны ее достичь. Осознавая это, многие законодатели, желающие спасти жизни и улучшить благосостояние населения, в качестве решения проблемы обращаются к научно обоснованной политике снижения вреда.

Снижение вреда — это прагматичный подход, который дает людям знания и ресурсы, чтобы оставаться в безопасности, даже если они продолжают участвовать в рискованном поведении. Повседневные примеры снижения вреда — пристегивание ремня безопасности или мотоциклетного шлема. Когда речь идет об употреблении психоактивных веществ, этот подход обычно используется для борьбы с двумя источниками риска: рисками, присущими самому веществу, и рисками, обусловленными запретом. Политика снижения вреда может быть направлена как на один, так и на оба этих источника.

Например, это может означать отмену запрета на определенное вещество, легализацию более безопасных медицинских или рекреационных альтернатив определенному веществу или продукту или разрешение на продажу и распространение средств, спасающих жизнь, таких как налоксон — препарат для снятия передозировки. Подобные подходы, которые чаще всего применяются в отношении запрещенных наркотиков, подтверждены более чем 30-летними фактами и все чаще применяются к более широкому спектру поведения, включая курение сигарет.

К сожалению, законодательное применение снижения вреда не всегда последовательно, когда речь идет об употреблении психоактивных веществ: Сторонники политики снижения вреда для одного вещества могут быть противниками этого подхода для другого. Подобные противоречия, часто обусловленные политическими пристрастиями или идеологией, а не наукой, в лучшем случае не способствуют улучшению жизни населения штата, а в худшем — могут привести к новым бедам.

В данном исследовании мы изучили политический ландшафт снижения вреда по трем веществам — табаку, опиоидам и каннабису — во всех 50 штатах. Для этого мы выделили несколько важных политик снижения вреда, которые имеют различный уровень принятия/реализации в разных штатах или находятся в стадии законодательной динамики (т. е. в ряде штатов регулярно вносятся новые законопроекты):

• Табак: государственные и муниципальные ограничения на электронные системы доставки никотина (ЭСДН), также известные как электронные сигареты или вейпы
• Опиоиды: Разрешение штатами программ по предоставлению шприцев, декриминализация оборудования для проверки наркотиков и наличие установленных штатами ограничений на метадон, которые выходят за рамки федеральных правил
• Каннабис: Правовой статус медицинских и рекреационных рынков каннабиса для взрослых в каждом штате

Используя эту информацию, мы отнесли штаты к «ограничительным», «умеренным» или «разрешительным» по снижению вреда в отношении каждого вещества. Чтобы выявить последовательности или противоречия в законодательном ландшафте каждого штата по различным направлениям снижения вреда, мы провели количественное сравнение этих рейтингов по всем штатам и качественное исследование тех штатов, которые были признаны «ограничительными» хотя бы по одному веществу. Хотя мы не обнаружили статистически значимой взаимосвязи между различными областями снижения вреда при рассмотрении всех штатов, качественный анализ выявил важную закономерность: Пять штатов, которые наиболее жестко ограничивают использование никотиновых продуктов с пониженным риском для снижения вреда от табака — Калифорния, Массачусетс, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Род-Айленд, — в большинстве своем являются относительно «разрешительными», когда речь идет о снижении вреда от опиоидов и политике в отношении каннабиса.

Политика этих штатов в отношении снижения вреда от опиоидов и регулируемых рынков каннабиса говорит о том, что законодатели этих штатов понимают: даже если вещества не являются на 100% безопасными, снижение вреда может спасти жизни, а запрет — навредить. Однако жесткие ограничения на ЭСДН-продукты прямо противоречат этому пониманию, создавая противоречивую запретительную среду вокруг снижения вреда от табака, что может способствовать росту нелегальных рынков и возврату к употреблению горючих сигарет. Мы предлагаем законодателям задуматься над этими противоречиями и отбросить политические мотивы в сторону, чтобы поддержать снижение вреда от всех веществ.

Введение

В 2023 году около 450 000 американцев умрут от курения или пассивного воздействия сигарет, а более 112 000 — от передозировки наркотиков. Некоторые считают, что самый логичный способ предотвратить эти смерти — просто отказаться от употребления наркотиков. Однако история говорит нам о том, что воздержание от употребления наркотиков не является реальной целью для всех — ведь люди употребляют психоактивные вещества примерно столько же времени, сколько мы живем. Более того, все большее количество фактов свидетельствует о том, что снижение вреда — это эффективный способ уменьшить риски, связанные с употреблением психоактивных веществ, позволяющий людям вести более здоровую, безопасную и продуктивную жизнь, даже если они продолжают употреблять. Таким образом, политика, поддерживающая снижение вреда, улучшает здоровье населения, экономит деньги налогоплательщиков и приносит пользу сообществам.

Однако разработка комплексных политических решений, в которых автономия и благополучие человека ставятся выше политической идеологии, часто оказывается проблематичной. Когда речь идет об употреблении психоактивных веществ, это может привести к принятию юрисдикциями противоречивых на первый взгляд законов. В данном исследовании рассматривается несколько ключевых стратегий штатов, направленных на снижение вреда, связанного с употреблением трех категорий веществ — табака, опиоидов и каннабиса, чтобы выявить последовательности и противоречия в разных областях и определить основные последствия для политиков.

Оценка государственной политики снижения вреда

Когда в 1980-х годах в Соединенных Штатах появилось движение снижения вреда, оно было организовано преимущественно людьми, употребляющими инъекционные наркотики, и для них. Организаторы на низовом уровне распространяли стерильный инъекционный инструментарий, чтобы снизить распространение инфекционных заболеваний, раздавали препарат для профилактики передозировок налоксон без требуемого в то время рецепта и предоставляли целый ряд сопутствующих услуг. Специалисты по снижению вреда признавали, что война с наркотиками усилила существующие риски, связанные с употреблением запрещенных веществ, и создала некоторые собственные. Но основная цель работы была такой же, как и сегодня: дать людям возможность оставаться в безопасности и сохранять здоровье, даже если они продолжают участвовать в рискованном поведении. Таким образом, хотя снижение вреда возникло как реакция на политические обстоятельства, само движение действовало вне рамок основной политики, часто в «серых» юридических зонах.

Сегодня термин «снижение вреда» известен гораздо более широкому кругу людей. Стандартные меры общественного здравоохранения, от законов о ремнях безопасности и шлемах до рекомендаций по вакцинации, часто признаются как снижение вреда. Сторонники расширения доступа к электронным системам доставки никотина (ЭСДН, также известным как электронные сигареты или вейпы), системам «жара без огня» и некоторым оральным табачным изделиям приводят доказательства того, что эти альтернативы гораздо безопаснее горючих сигарет и, следовательно, представляют собой снижение вреда от табака. Даже те меры, которые когда-то были подпольными и служили основой движения, получают все большую поддержку: интраназальный налоксон доступен без рецепта, 32 штата и Вашингтон прямо разрешают программы по обслуживанию шприцев (SSP), и все штаты, кроме восьми, в той или иной степени декриминализировали оборудование для проверки наркотиков.

После того как снижение вреда получило более широкое распространение и применение, оно стало глубоко политизированным и внутренне разделенным. Те, кто критически относится к принятию снижения вреда в качестве стратегии общественного здравоохранения, считают, что этот подход утратил свои корни, связанные с социальной справедливостью. В то же время те, кто более ориентирован на медицину, могут возражать против недавних вызовов запретительной политике. В данном исследовании описывается и сравнивается политика снижения вреда в штатах по трем веществам, которые в последние годы подвергаются изменениям в законодательстве: табак, каннабис и опиоиды.

Глубокое изучение каждой политики снижения вреда, действующей во всех 50 штатах, не входило в рамки исследования. Поэтому, чтобы помочь выбрать наиболее актуальные политики, мы определили два ключевых фактора, связанных с употреблением психоактивных веществ, которые определяют сопутствующие риски и на которые должна быть направлена политика снижения вреда:

• Употребление психоактивных веществ сопряжено с неизбежным риском для здоровья и благополучия. Люди употребляют вещества по разным причинам — для укрепления здоровья, удовлетворения социальных ожиданий и получения удовольствия. Помимо желаемых эффектов и ощущаемых преимуществ, многие вещества также чреваты негативными, нежелательными последствиями. Например, курение горючих сигарет или пассивное курение вызывают целый ряд проблем со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания, хроническую обструктивную болезнь легких и рак. Опиоиды, принимаемые в больших дозах, могут вызвать опасное для жизни угнетение дыхания, которое обычно называют передозировкой. А частое употребление сильнодействующего каннабиса может повысить риск развития краткосрочных или долгосрочных психозов, особенно у людей с предрасположенностью. У людей, регулярно употребляющих опиоиды или сигареты, может развиться физическая зависимость от них и неприятные (а в случае с опиоидами — иногда и опасные) симптомы абстиненции, если они внезапно бросят курить. Эта зависимость и синдром отмены могут затруднить контроль над употреблением и подтолкнуть человека к другим видам рискованного поведения в попытке «выздороветь».
• Запрет усиливает существующие риски и может создать дополнительные риски для благополучия. Когда конкретные вещества или способы их употребления становятся незаконными, сам запрет становится вредным. Во-первых, люди могут искать продукт на нелегальном/неофициальном рынке, где вещества не регулируются и потенциально более опасны. Например, вспышка легочных травм 2019 года (EVALI) была вызвана поддельными электронными сигаретами, содержащими тетрагидроканнабинол (ТГК). Аналогичным образом, запрещенные наркотики уже давно характеризуются переменной силой действия и могут быть подделаны с использованием загрязняющих веществ, что может привести к таким негативным последствиям, как передозировка. Запрет также стимулирует производство все более сильных веществ. Например, железный закон запрета гласит, что «создание существенных барьеров и издержек в цепочке поставок запрещенных наркотиков создает прямое давление, направленное на минимизацию объема при максимизации прибыли». В последние годы это явление привело к росту фентанила и других синтетических наркотиков. Кроме того, криминализация лиц, употребляющих эти вещества (или оборудование, связанное с ними), также наносит целый ряд вреда. Согласно недавнему исследованию R Street, «чрезмерная криминализация и чрезмерное полицейское преследование каннабиса неоправданно вовлекают людей в систему уголовного правосудия и тратят доллары налогоплательщиков, которые лучше было бы вложить в общество». Запрет также может изменить поведение, связанное с потреблением запрещенных веществ. Например, законы об атрибутике затрудняют получение или делают рискованным ношение принадлежностей, поэтому люди, употребляющие инъекционные наркотики, чаще пользуются общими иглами, что повышает риск заражения и передачи инфекционного заболевания, или употребляют наркотики слишком быстро, что повышает риск передозировки. Наконец, было доказано, что страх ареста снижает готовность людей звонить в службу 911 в случае передозировки.

Цель снижения вреда — дать людям знания и ресурсы, необходимые для снижения обоих видов рисков.

Выявление законов, снижающих вред
В некоторых случаях снижение вреда выражается в конкретных вмешательствах, которые, как было показано, снижают потенциальный вред, связанный с одним или двумя из этих факторов риска (Таблица 1). В других случаях оно направлено на борьбу с законами, закрепляющими чрезмерную криминализацию, в том числе непосредственно связанными с запретом веществ. Таким образом, политика влияет на риск, связанный с употреблением психоактивных веществ, воздействуя на сами вещества и/или мероприятия по снижению вреда. Поэтому в данном исследовании мы искали политические меры, которые делали одно или оба следующих действия:

• разрешают или ограничивают научно обоснованные вмешательства по снижению вреда
• разрешить или ограничить употребление самого вещества

1. Эффективность вмешательств по снижению вреда [Пример табачной продукции, включая НСП]

Вещество	Табак
Вмешательство	Никотиновые продукты с пониженным риском (например, ENDS, heat-not-burn)
Результаты исследования	* Считается, что ENDS гораздо менее вредны, чем горючие сигареты. * Испытания показывают, что продукты ENDS более эффективны, чем плацебо или традиционная никотинозаместительная терапия, и помогают людям бросить курить горючие сигареты. * Многих курящих взрослых вкусовые качества продуктов ENDS побуждают перейти от курения к вейпингу.

2. Политики, связанные со снижением вреда, рассмотрены в 50 штатах

Табак

• Запреты штатов на ароматизированные продукты ЭСДН
• Штаты с местными запретами на ароматизированные
  ЭСДН-продукты
• Штаты с местными запретами на все ЭСДН-продукты

[Но при этом,]

Каннабис

• Легализация в штатах медицинского каннабиса (включая продукты с низким содержанием ТГК (THC)/КБД (CBD))
• Легализация в штатах регулируемых рынков каннабиса для взрослых

Противоречивые цели

Как уже говорилось, несмотря на некоторые внутренние противоречия между «общественным здравоохранением» и «низовым» снижением вреда, этот подход действительно и всегда был направлен на две разные, но пересекающиеся причины риска при употреблении психоактивных веществ: сами вещества (или способы их употребления) и запрет.

Этот анализ выявляет важную противоречивую картину в том, как снижение вреда было разрешено (или ограничено) в пяти «прогрессивных» штатах. Политические ландшафты всех пяти штатов, о которых идет речь в данном исследовании, в целом поддерживают снижение вреда от опиоидов и каннабиса, связанного как с запретом, так и с самими веществами. Об этом свидетельствует готовность штатов принять политику, способствующую развитию регулируемых рынков каннабиса, меньшая степень чрезмерного регулирования метадона (по сравнению с другими штатами и по сравнению с федеральными нормами), а также явное разрешение таких мер по снижению вреда, как SSP и оборудование для проверки наркотиков.

Однако в сфере снижения вреда от табака основной тип законодательства, принятый в каждом из этих штатов как на уровне штата, так и на муниципальном уровне, действует в противоположном направлении. То есть, несмотря на то, что многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что ЭСДН значительно менее вредны, чем горючие сигареты, законодательные органы штатов и муниципалитетов регулярно вносят законопроекты, направленные на ограничение доступа к ним.

Интересно, что этот конкретный законодательный шаг противоречит целям снижения вреда по двум направлениям. Во-первых, он ограничивает доступ людей к гораздо более безопасному продукту или способу потребления вещества (никотина). Аналогичными (хотя и не совсем параллельными) мерами в области снижения вреда от опиоидов являются чрезмерное регулирование доступа к метадону — что происходит как на уровне штатов, так и на федеральном уровне, но в этих пяти штатах не так жестко, как в других, — и запрет на владение и распространение стерильного инъекционного оборудования. Во-вторых, запрет на легальную продажу ароматизированных ЭСДН взрослым — даже если хранение не запрещено — представляет собой форму запрета, которая лишает потребителей доступа к регулируемой продукции и прозрачному рынку, тем самым подвергая их рискам, связанным с контрафактной продукцией и неформальными рынками.

Таким образом, если эти штаты эффективно снижают вред от опиоидов и каннабиса, то их табачная политика, скорее всего, увеличит вред для людей, употребляющих никотин. Более того, новые исследования показывают, что запрет ароматизированных ЭСДН способствует развитию нелегальных/неофициальных рынков этой продукции и, следовательно, потенциальной чрезмерной криминализации, которую штаты пытались устранить в отношении каннабиса и опиоидов. Например, после введения в штате ограничений на ароматизированный табак, многоведомственная целевая группа по борьбе с незаконным оборотом табака штата Массачусетс определила «трансграничную контрабанду необлагаемых налогом ароматизированных ENDS-продуктов, сигар и ментоловых сигарет как основную проблему для правоприменительной практики в области табака в Содружестве».

Более того, ограничения на ЭСДН-продукты заставляют некоторых людей вернуться к курению. Так, оценка запрета на ароматизаторы в Сан-Франциско выявила увеличение числа подростков, курящих сигареты, по сравнению с сообществами, где запрет на ароматизаторы отсутствовал.

Заключение:

Последствия для политиков
Учитывая ограниченность подхода, ориентированного на воздержание от употребления психоактивных веществ, политикам, которые хотят улучшить здоровье и благополучие населения, связанное с употреблением психоактивных веществ, стоит обратиться к сфере снижения вреда. На протяжении десятилетий сообщества применяли низовые подходы, чтобы помочь людям, употребляющим наркотики или участвующим в других видах рискованного поведения, минимизировать потенциальный вред, возникающий как от самого употребления психоактивных веществ, так и от их запрета. Однако по мере того, как снижение вреда становится все более популярным и применяется во все более разнообразных сферах поведения, возникают идеологические, а иногда и партийные разногласия.

Наш анализ показал, что пять штатов, в которых действуют самые строгие законы об электронных сигаретах, приняли некоторые из самых прогрессивных в стране политик снижения вреда в отношении опиоидов и каннабиса. Такая непоследовательность отражает более широкие социальные разногласия и свидетельствует о том, что законодателям необходимо задуматься об основных целях снижения вреда и следовать фактическим данным в своих усилиях по достижению этих целей.

---

---