Источник: Substack

Автор Alan Gor

Часть 1

Дискуссии в сфере общественного здравоохранения часто представляются как противостояние научных данных и корыстных интересов. Схема обычно проста: исследователи предоставляют данные, правительства принимают меры на их основе, а промышленные компании сопротивляются изменениям, чтобы защитить свою прибыль. Хотя в этой схеме есть доля правды, она все же неполна, поскольку государственная политика редко формируется исключительно на основе научных данных. На нее в равной степени влияют институты, политические реалии, экономическое давление и системы, которые со временем приобретают собственную динамику.

Это поднимает вопрос, заслуживающий гораздо большего внимания, чем ему обычно уделяется: кому выгодно, чтобы всё оставалось именно так, как есть?

Этот вопрос часто неправильно понимают, поскольку люди полагают, что он подразумевает коррупцию или умышленные правонарушения. Это не так. Учреждения состоят из отдельных людей, которые, как правило, убеждены, что действуют в общественных интересах. Государственные служащие, врачи, исследователи, представители регулирующих органов и политики обычно строят свою карьеру, потому что хотят улучшить общество, а не потому, что стремятся сохранить неэффективную политику или игнорировать появляющиеся новые данные. Однако одни лишь благие намерения не определяют государственную политику.

Каждая организация функционирует в рамках системы стимулов. Некоторые из них носят финансовый характер, другие — политический, профессиональный, бюрократический или культурный. Эти стимулы редко бывают скрытыми и зачастую являются вполне законными. Правительства должны сбалансировать бюджеты, органы здравоохранения распоряжаются ограниченными ресурсами, исследователи соревнуются за гранты, правозащитные организации ищут финансирование для продолжения своей работы, от регулирующих органов ожидают минимизации рисков, а политики реагируют как на общественное мнение, так и на давление со стороны избирателей.

Ни один из этих стимулов сам по себе не является проблематичным. Проблема возникает тогда, когда все они вместе способствуют сохранению существующей системы политики, даже когда новые данные начинают ставить под сомнение предположения, на которых эта система изначально была построена.

Это явление не является уникальным для борьбы с табакокурением. История предоставляет бесчисленные примеры того, как институты с трудом адаптируются к появлению революционных идей или технологий. Медицинское сообщество изначально сопротивлялось мытью рук, несмотря на доказательства его пользы. Потребовались десятилетия, чтобы ремни безопасности получили широкое признание, несмотря на очевидные доказательства того, что они снижают количество травм. Программы обмена шприцев столкнулись с серьезным сопротивлением, прежде чем были признаны эффективными мерами по снижению вреда. Даже никотинозаместительная терапия когда-то воспринималась скептически, поскольку она ставила под сомнение убеждение, что полное воздержание от никотина всегда должно быть конечной целью.

Институциональные изменения почти всегда происходят медленнее, чем научные открытия, и на то есть простая причина. Данные могут быстро меняться по мере появления новых исследований, но институты — нет. Законы, нормативные акты, механизмы финансирования, организационные структуры и профессиональная культура формируются на протяжении десятилетий. Уже сформировавшись, они создают то, что экономисты и политологи называют «зависимостью от прошлого пути» — тенденцию, при которой ранее принятые решения определяют будущие выборы, что делает альтернативные пути все более труднодостижимыми.

Со временем институты накапливают экспертные знания, вырабатывают рутины и формируют структуры, ориентированные на решение тех проблем, для которых они были созданы. Эти системы обеспечивают стабильность и последовательность, но они также могут затруднять адаптацию при изменении обстоятельств.

Подход Австралии к политике в отношении никотина служит примером этого процесса.

Стратегия борьбы с табакокурением в Австралии формировалась на протяжении десятилетий благодаря сочетанию таких мер, как налогообложение, ограничения на рекламу, законы о запрете курения, введение однотипной упаковки и постоянные просветительские кампании. Эти меры прочно вошли в систему общественного здравоохранения страны, повлияв на то, как правительства, исследователи, регулирующие органы и правозащитные организации понимают политику в отношении никотина и подходят к её реализации.

Со временем предположения, лежащие в основе этой системы, превратились в общепринятые представления. Целые карьеры строились на основе устоявшихся подходов к борьбе с табакокурением. Университеты создали исследовательские центры, правительственные ведомства — специализированные подразделения, правозащитные организации построили свои миссии и кампании вокруг конкретных стратегий, а профессиональная идентичность стала тесно связана с существующими моделями вмешательства в сфере общественного здравоохранения.

Постепенно борьба с табакокурением превратилась в нечто большее, чем просто совокупность отдельных мер; она развилась в институциональную парадигму, определяющую то, как интерпретируются новые вызовы и появляющиеся научные данные.

Как и все институциональные парадигмы, эта концепция обеспечивает стабильность, последовательность и общее понимание цели. Однако она также может затруднять адаптацию, когда новые технологии, данные или альтернативные подходы ставят под сомнение устоявшиеся предположения.

Это помогает объяснить, почему страны, изучающие практически одну и ту же научную литературу, тем не менее пришли к разным выводам относительно вейпинга с никотином. Великобритания подходит к вейпингу в первую очередь через призму снижения вреда, Новая Зеландия включила вейпинг в свою стратегию борьбы с курением, а Швеция приняла никотиновые продукты с более низким риском в рамках более широких усилий по снижению вреда, связанного с курением. Австралия, напротив, в основном подходит к тем же продуктам через систему, ориентированную на принципы предосторожности, ограничения и предотвращения употребления никотина.

Это различие нельзя объяснить просто наукой, поскольку научные данные не меняются при пересечении международных границ. Более правдоподобное объяснение заключается в том, что разная институциональная история создает разные политические стимулы. Страны выстраивают нормативные рамки на основе прошлого опыта, и эти рамки влияют на то, как интерпретируются новые данные.

Это не означает, что одна страна действует недобросовестно, а другая — рационально. Скорее, это отражает реальность, в которой институты часто рассматривают возникающие вызовы через призму допущений и структур, сформированных ими на протяжении многих лет.

Один из наиболее наглядных примеров институциональных стимулов можно найти в сфере государственных финансов.

Акциз на табачные изделия уже давно является одним из крупнейших источников косвенного налогообложения в Австралии. На протяжении многих лет он приносил миллиарды долларов ежегодно, пока доходы не начали сокращаться в связи со снижением уровня курения и ростом объёмов незаконного оборота табака. Несмотря на то что в последние годы эти доходы уменьшились, налогообложение табака по-прежнему остаётся значительным источником доходов государства.

Этот факт иногда представляется как доказательство того, что правительства втайне заинтересованы в том, чтобы люди продолжали курить. Такой вывод не является ни справедливым, ни подкрепленным фактами. Курение влечет за собой огромные экономические издержки в виде расходов на здравоохранение, снижения производительности труда и преждевременной смертности, и если учитывать эти более широкие издержки, то бремя, связанное с курением, гораздо превышает доходы, получаемые за счет налогообложения табака.

Тем не менее, было бы столь же нереалистично игнорировать роль, которую играют доходы в процессе принятия решений правительством.

Правительства не составляют бюджеты, руководствуясь абстрактными принципами. Они опираются на реальные потоки доходов. Ведомства прогнозируют доходы на годы вперед, обязательства по расходам принимаются исходя из ожидаемых доходов, и когда один из основных источников налоговых поступлений стремительно сокращается, правительствам приходится принимать сложные решения относительно расходов, заимствований или альтернативных источников дохода.

Это приводит скорее к институциональному напряжению, чем к конфликту интересов.

Политика, способствующая сокращению потребления сигарет, может быть крайне желательной с точки зрения общественного здравоохранения, но в то же время создавать краткосрочные финансовые проблемы. Для полного проявления долгосрочных преимуществ, связанных со снижением заболеваемости, могут потребоваться десятилетия, тогда как финансовые последствия сокращения доходов проявляются гораздо раньше.

Политические системы редко строятся с ориентацией на результаты, которые проявятся через двадцать лет. Избирательные циклы, как правило, длятся всего несколько лет, и правительства оцениваются по актуальным вопросам, таким как бюджет, экономические показатели и настроения населения. Будущие правительства могут получить выгоды от реформ, введенных сегодня, в то время как нынешние правительства несут политические издержки.

Это создает тонкий, но важный стимул. Меры, связанные с немедленными затратами и отсроченными выгодами, зачастую сложнее реализовать, чем меры, приносящие немедленную политическую выгоду, даже если долгосрочные данные свидетельствуют в пользу изменений.

Системы здравоохранения сталкиваются с аналогичной структурной динамикой.

В Австралии создана разветвленная система здравоохранения для диагностики, лечения и ведения заболеваний, связанных с курением. Больницы оказывают помощь пациентам с раком легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, инсультом и многими другими заболеваниями, связанными с курением. Исследователи изучают болезни, связанные с курением, университеты готовят специалистов, благотворительные организации оказывают поддержку затронутым сообществам, государственные учреждения реализуют профилактические программы, а организации общественного здравоохранения выступают в поддержку мер по борьбе с табакокурением.

Каждая составляющая этой системы существует по веским причинам.

Ни один здравомыслящий человек не стал бы утверждать, что медицинские работники заинтересованы в продолжении курения, поскольку это обеспечивает их работу. Врачи, медсестры, исследователи и специалисты в области общественного здравоохранения в подавляющем большинстве случаев руководствуются стремлением облегчить страдания людей и улучшить показатели здоровья.

Однако учреждения неизбежно адаптируются к проблемам, с которыми сталкиваются. Со временем они формируют структуры финансирования, профессиональный опыт, организационные приоритеты и стратегические цели, ориентированные на решение этих задач. Системы здравоохранения стали высокоспециализированными в лечении последствий курения, поскольку на протяжении многих поколений курение было одной из ведущих причин предотвратимых заболеваний.

Прорывные технологии ставят сложные вопросы перед системами, построенными на основе существующих подходов.

Если новый подход со временем существенно сократит количество заболеваний, связанных с курением, системы здравоохранения в конечном итоге выиграют, поскольку меньше людей будут нуждаться в лечении. Однако этот переход не происходит мгновенно. Клинические рекомендации должны развиваться, приоритеты научных исследований могут меняться, меняется профессиональное образование, а ресурсы постепенно перераспределяются в новые области, где в них возникает потребность.

Крупные учреждения созданы для обеспечения стабильности. Эта стабильность является одной из их главных сильных сторон, поскольку позволяет им предоставлять стабильные услуги миллионам людей. Однако та же самая стабильность может также замедлять адаптацию, когда научно-технические изменения происходят быстрее, чем бюрократические системы способны к ним приспособиться.

Это особенно актуально при рассмотрении вопросов профилактики.

Преимущества лечения очевидны и заметны сразу. Хирург удаляет опухоль, кардиолог лечит инфаркт, а пульмонолог помогает стабилизировать состояние пациента с запущенной стадией заболевания. Эти вмешательства можно непосредственно наблюдать и оценивать.

Профилактика — это другое дело.

Её величайшие достижения зачастую остаются незаметными. Курильщик, которому удалось избежать рака лёгких благодаря отказу от курения табака, никогда не фигурирует в больничной статистике. Сердечный приступ, который так и не произошёл, невозможно учесть. Семья, избежавшая потери близкого человека, может так и не узнать, какой трагедии удалось избежать.

Это создаёт проблему для политиков и государственных учреждений. Вред, предотвращённый благодаря альтернативным подходам, трудно измерить, в то время как риски, связанные с изменениями, зачастую носят немедленный и видимый характер.

Чтобы понять эту институциональную динамику, не нужно предполагать недобросовестность, скрытые мотивы или умышленные нарушения. Достаточно просто признать, что любая система формирует стимулы, способствующие стабильности, преемственности и устоявшимся подходам.

Вопрос не в том, намерены ли люди сопротивляться изменениям.

Более важный вопрос заключается в том, не затрудняют ли системы, в рамках которых они работают, проведение значимых изменений в большей степени, чем кто-либо может себе представить.

---

Часть 2

Во второй части я анализирую, как эта динамика влияет на философию общественного здравоохранения, процесс принятия решений в сфере регулирования, обеспечение соблюдения законодательства, нарративы в СМИ и политические стимулы, а также объясняю, почему эти факторы могут сделать проведение значимых изменений в политике гораздо более сложной задачей, чем кажется на первый взгляд.

Влияние институциональных стимулов становится ещё более очевидным, если рассмотреть подходы общественного здравоохранения к рискам. По своей сути общественное здравоохранение — это дисциплина, основанная на принципе предосторожности. Его цель заключается не просто в реагировании на вред после его возникновения, а в предвидении потенциальных рисков и их предотвращении, где это возможно. Эта философия спасла бесчисленное количество жизней благодаря программам вакцинации, стандартам безопасности пищевых продуктов, обеспечению чистой водой, законам об использовании ремней безопасности и ограничениям на рекламу табака. Во многих сферах общественного здравоохранения принятие мер до устранения всех факторов неопределённости оказалось как разумным, так и эффективным.

Однако проблема возникает, когда принцип предосторожности применяется к ситуациям, в которых риски распределены неравномерно. Курение сигарет и вейпинг — это не равнозначные виды поведения. Курение сигарет по-прежнему остается одним из самых смертоносных потребительских товаров, когда-либо созданных, и является причиной огромного бремени болезней и преждевременной смертности. Вейпинг с никотином, хотя, безусловно, и не лишен рисков, признан многими международными органами здравоохранения как подвергающий пользователей воздействию значительно меньшего количества токсичных веществ, чем при курении табака. Это различие коренным образом меняет суть политического вопроса.

Вопрос уже не в том, является ли вейпинг абсолютно безопасным, ведь таких продуктов или видов поведения практически не бывает. Гораздо актуальнее вопрос о том, является ли он существенно более безопасным, чем тот вид поведения, который он может заменить. Именно это различие лежит в основе концепции снижения вреда — философии, которая признает: хотя полное устранение риска и является идеалом, его снижение зачастую является как достижимым, так и целесообразным. Общество уже применяет этот принцип во многих других сферах общественного здравоохранения. Мы поощряем использование ремней безопасности, поскольку они снижают тяжесть травм, а не устраняют дорожно-транспортные происшествия. Мы предоставляем стерильные иглы, поскольку снижение передачи ВИЧ спасает жизни, даже если употребление наркотиков продолжается. Мы назначаем метадон и бупренорфин, поскольку предотвращение смертей от передозировки предпочтительнее, чем настаивать на немедленном воздержании, которое многим людям реально недостижимо.

Политика в отношении никотина оказалась иной. Австралия исторически подходила к никотину через призму концепции воздержания, в рамках которой целью было не просто искоренить курение, но, по возможности, искоренить само употребление никотина. Это философское различие помогает объяснить, почему многие политические дискуссии сосредоточены в первую очередь на никотиновой зависимости, а не на огромном бремени заболеваний, вызванных вдыханием дыма. Как только такая концепция полного отказа укореняется в институтах, новые продукты естественным образом оцениваются с точки зрения того, способствуют ли они поддержанию никотиновой зависимости, а не того, позволяют ли они значительно снизить воздействие продуктов сгорания.

Опять же, это не означает, что политики игнорируют доказательства. Скорее, это иллюстрирует, как лежащие в основе философии влияют на интерпретацию самих доказательств. Один и тот же массив научных данных может привести к разным политическим выводам в зависимости от того, какие вопросы решают задавать соответствующие институты. Если основной вопрос заключается в том, поддерживает ли продукт никотиновую зависимость, ответ, естественно, может склоняться в пользу более строгих ограничений. Если же основной вопрос заключается в том, существенно ли он снижает заболеваемость, связанную с курением, политические меры могут выглядеть совсем иначе. Ни один из этих вопросов не является необоснованным. Сложность возникает тогда, когда один из них постоянно затмевает другой.

Профессиональные сообщества могут усиливать эту динамику незаметными, но важными способами. Исследователи, регуляторы и специалисты в области общественного здравоохранения не работают в изоляции. Они сотрудничают в рамках исследовательских проектов, рецензируют публикации друг друга, участвуют в работе консультативных комитетов, посещают одни и те же конференции и вносят вклад в деятельность одних и тех же профессиональных организаций. Эти сети имеют решающее значение для развития науки, поддержания стандартов и обмена знаниями. В то же время в каждом тесном профессиональном сообществе неизбежно формируются общие допущения, общепринятые рамки и доминирующие нарративы, которые определяют, как интерпретируются новые данные.

Это не свидетельствует о заговоре или преднамеренном исключении. Просто так функционируют человеческие организации. В каждой профессии формируются доминирующие теории, обеспечивающие стабильность и последовательность, но эти же теории могут затруднять принятие по-настоящему революционных идей. История медицины полна подобных примеров. Первоначально бактериальная причина язвы желудка не принималась во внимание. Гормональная заместительная терапия получила широкое признание, пока более поздние данные не вызвали её существенную переоценку. Бесчисленные инновации сталкивались со скептицизмом не потому, что эксперты действовали иррационально или нечестно, а потому, что научное понимание развивается постепенно, а институты, естественно, адаптируются медленнее, чем сами научные данные.

Вряд ли борьба с табакокурением сможет остаться в стороне от этих же человеческих склонностей. На протяжении десятилетий её успех зависел от донесения простого и чрезвычайно эффективного послания: курение убивает, следует избегать никотиновой зависимости, а полный отказ от курения — самый безопасный исход. Эта ясность, несомненно, способствовала одному из величайших достижений Австралии в области общественного здравоохранения.

Появление никотиновых продуктов с более низким риском усложнило это послание. Объяснять относительный риск по своей сути сложнее, чем абсолютный. Чтобы объяснить, что вейпинг не является безопасным, но значительно менее вредным, чем курение, требуются нюансы, а нюансы редко легко передаются в кампаниях по охране общественного здоровья, заголовках СМИ или политических лозунгах. Простота часто гораздо легче доносится до аудитории, но простые послания могут стать проблематичными, когда они перестают отражать всю сложность имеющихся доказательств.

Регуляторные меры Австралии также привели к созданию обширной инфраструктуры правоприменения. Федеральные агентства контролируют импорт, пограничные службы перехватывают грузы, полиция расследует дела об организованной преступности, департаменты здравоохранения проводят операции по обеспечению соблюдения законодательства, правительства штатов создают специализированные оперативные группы, законодательные органы расширяют полномочия правоохранительных органов, а на борьбу с незаконной торговлей выделяются дополнительные средства. Эти события вполне понятны, учитывая быстрый рост рынка незаконных никотиновых изделий в Австралии, однако они также иллюстрируют еще одну форму институциональной инерции.

Как только правительства вкладывают значительные средства в правоприменение, естественной реакцией на продолжающуюся незаконную деятельность обычно становится дальнейшее ужесточение мер по обеспечению соблюдения законодательства. Назначается больше следователей, вводятся более суровые наказания и выделяется больше ресурсов. Успех всё чаще измеряется количеством изъятий, арестов и судебных преследований, в то время как значительно меньше внимания уделяется вопросу о том, не способствует ли сама нормативная база росту и устойчивости нелегального рынка.

Эта закономерность не является уникальной для никотина. История неоднократно демонстрирует, что запреты создают проблемы с обеспечением соблюдения законов. Запрет на алкоголь в Соединённых Штатах способствовал развитию организованной преступности. Запрет на наркотики продолжает порождать обширные нелегальные рынки по всему миру. Всякий раз, когда сохраняется высокий потребительский спрос при жестких ограничениях законного предложения, для удовлетворения этого спроса часто появляются нелегальные поставщики.

Опыт Австралии в сфере табака и вейпинга, по-видимому, отражает многие из этих более общих экономических принципов. Значительное расширение нелегальных рынков табака и вейпинга потребовало все более изощренных мер правоприменения, в то время как организованные преступные группировки стали вовлекаться в эту деятельность, поскольку запрет создает значительные возможности для получения прибыли. Насилие, связанное с нелегальным распространением табака, стало проблемой в нескольких юрисдикциях, что вызвало вполне понятные призывы к еще более жесткому правоприменению. В то же время эти события должны побудить политиков задаться вопросом: может ли правоприменение в одиночку решить проблемы, которые, по крайней мере частично, могут быть обусловлены самой архитектурой политики.

Регулирование в сфере здравоохранения представляет собой еще один важный набор институциональных стимулов. Австралия традиционно отдавала предпочтение никотиновым продуктам, которые легко вписываются в устоявшиеся медицинские рамки. Никотиновые пластыри, жевательная резинка, пастилки и рецептурные лекарства хорошо знакомы врачам, поскольку они проходят оценку в рамках фармацевтических процедур, включены в клинические рекомендации и назначаются в рамках существующих систем здравоохранения.

Потребительские вейп-продукты находятся в совершенно иной нормативной сфере. Они не являются ни традиционными лекарственными средствами, ни традиционными табачными изделиями, а занимают неопределённое положение на стыке сфер здравоохранения и потребительского регулирования. На протяжении всей истории системы регулирования часто сталкивались с трудностями, когда инновации не вписывались четко в существующие категории. Цифровые платформы бросили вызов законам о вещании, сервисы каршеринга нарушили правила регулирования такси, криптовалюта бросила вызов финансовому регулированию, а искусственный интеллект сейчас перестраивает правовые и этические рамки во многих секторах. Никотиновые вейп-продукты представляют собой аналогичную проблему для регулирования, поскольку они не вписываются ни в модели фармацевтической отрасли, ни в модели борьбы с табакокурением XX века.

Когда институты сталкиваются с продуктами, которые находятся на стыке устоявшихся категорий, инстинктивной реакцией часто становится осторожность. Осторожность редко подвергается критике. Одобрение продукта, который впоследствии окажется вредным, может вызвать общественные расследования, негативные заголовки в прессе и долгосрочные политические последствия. Задержка доступа к продукту, который мог бы предотвратить будущие заболевания, связанные с курением, создает совершенно иной набор стимулов, поскольку последствия распределяются между тысячами людей и проявляются постепенно на протяжении десятилетий. Редко бывает так, чтобы задержка доступа стала заметной с политической точки зрения.

Это создает глубокую асимметрию. Регулирующие органы несут значительный личный и институциональный риск, если одобряют то, что впоследствии причиняет вред, однако они несут гораздо меньший непосредственный риск, если задерживают или ограничивают то, польза от чего проявляется постепенно и которую трудно измерить напрямую. Неудивительно, что это способствует принятию консервативных решений даже тогда, когда совокупность доказательств все больше склоняется в пользу инноваций.

Средства массовой информации усиливают многие из этих же тенденций. Новостные организации, естественно, отдают приоритет материалам, привлекающим внимание общественности. Использование вейпов среди молодежи, незаконный импорт, отзыв продукции и сенсационные сообщения о рисках для здоровья порождают яркие заголовки, поскольку эти события носят актуальный, наглядный и эмоционально захватывающий характер. Напротив, история курильщика среднего возраста, который незаметно переходит на вейпинг, улучшает состояние своего здоровья и никогда не заболевает раком, связанным с курением, не становится новостью. Успешное снижение вреда проходит на удивление незаметно. Его величайшие достижения происходят тихо в домах, а не в больницах, и в течение многих лет, а не дней. В результате общественное мнение может формироваться под влиянием отдельных, широко освещаемых инцидентов, а не на основе совокупного опыта миллионов взрослых, которые успешно отказались от курения традиционного табака.

Политики действуют в рамках аналогичных структур стимулов. Поддержка более строгого регулирования политически проста, поскольку лишь немногие избранные представители теряют голоса, обещая более жесткие меры в отношении никотиновых изделий. Риторика защиты детей находит отклик во всех политических лагерях, и политическим оппонентам, по понятным причинам, трудно ее оспорить. Защита интересов снижения вреда, напротив, является гораздо более сложной задачей. Объяснение относительного риска требует тонкого подхода, в то время как поддержка регулируемого доступа для взрослых курильщиков может легко быть представлена как ослабление мер защиты молодежи, даже если предлагаемая политика явно усиливает меры защиты молодежи.

Поэтому политические стимулы, как правило, поощряют определенность, а не сложность, и символизм, а не нюансы. Дискуссия часто представляется как выбор между защитой детей и поддержкой вейпинга, тогда как на самом деле задача состоит в том, как защитить детей и одновременно сократить курение среди взрослых. Эти цели не являются взаимоисключающими, и ряд стран продемонстрировал, что их можно достигать одновременно с помощью тщательно разработанного регулирования.

Понимание этих институциональных стимулов не требует предположения о том, что люди действуют недобросовестно. Напротив, большинство участников дискуссии о никотине в Австралии движет искреннее желание улучшить общественное здоровье. Более сложный вопрос заключается в том, способствуют ли системы, в рамках которых они действуют, естественным образом осторожности, укрепляют ли они устоявшиеся способы мышления и замедляют ли они эволюцию политики по сравнению с тем, что диктуют сами научные данные.

Если это так, то для понимания причин сохранения нынешнего подхода в Австралии необходимо искать не виновников, а стимулы. А стимулы, в отличие от намерений, часто определяют результаты таким образом, который изначально никто не предполагал.

---

Часть 3

Рассмотрев, как институциональные стимулы, философия общественного здравоохранения, нормативно-правовое регулирование и политические реалии могут влиять на формирование политики, в этом заключительном эссе анализируются международные сравнения, альтернативные издержки сохранения существующего положения дел, а также объясняется, почему понимание систем, лежащих в основе политики, имеет решающее значение для достижения лучших результатов в сфере общественного здравоохранения.

Если бы Австралия была единственной страной, столкнувшейся с этими вопросами, было бы разумно сделать вывод, что имеющиеся данные остаются слишком неопределёнными, чтобы оправдать иной подход. Однако Австралия принимает эти решения не в изоляции. По всему миру страны с сопоставимыми системами здравоохранения, схожими целями в области общественного здравоохранения и доступом к практически одинаковым научным данным пришли к заметно разным выводам о роли снижения вреда от никотина.

Великобритания уже более десяти лет интегрировала вейпинг в свою стратегию борьбы с курением. Органы общественного здравоохранения последовательно заявляют, что, хотя вейпинг не лишен рисков, он существенно менее вреден, чем курение, и может помочь взрослым курильщикам бросить курить. Больницы включили вейпинг в программы помощи в отказе от курения, а службы помощи в отказе от курения регулярно рекомендуют регулируемые продукты для вейпинга курильщикам, у которых не получилось бросить курить другими методами. Цель никогда не заключалась в поощрении употребления никотина среди людей, никогда не куривших, а скорее в снижении огромного бремени заболеваний, вызванных курением табака.

Новая Зеландия пошла по аналогичному пути. Осознав, что показатели курения, особенно среди общин маори, снижаются недостаточно быстро, политики приняли прагматичную стратегию снижения вреда, которая ограничивала доступ молодежи к табачным изделиям, одновременно обеспечивая взрослым курильщикам возможность приобретать регулируемые продукты для вейпинга. Результатом стало одно из самых быстрых снижений распространенности курения среди всех стран развитого мира, что демонстрирует: сокращение курения и защита молодежи не обязательно должны быть взаимоисключающими целями.

Швеция предлагает иную точку зрения. Вместо того чтобы полагаться в первую очередь на вейпинг, в стране наблюдается повсеместный переход от сигарет к менее опасным никотиновым продуктам для перорального употребления, в частности к снусу. По мере того как курение неуклонно сокращалось до одного из самых низких уровней в Европе, наряду с ним снижались и показатели заболеваемости, связанных с курением. Хотя снус не является точным аналогом вейпинга, лежащий в основе принцип тот же: поощрение курильщиков к отказу от горючих табачных изделий может привести к существенному улучшению общественного здоровья, даже если само употребление никотина не исчезнет.

Ни одна из этих стран не отказалась от мер по борьбе с табаком. Напротив, они расширили их, признав, что не все никотиновые продукты представляют одинаковый уровень риска. Их нормативные рамки все чаще проводят различие между вредом от никотина и вредом от сгорания, что позволяет ориентировать политику на относительный риск, а не рассматривать каждый никотиновый продукт так, как будто он представляет одинаковую опасность.

Австралия выбрала иной путь.

Сторонники австралийского подхода утверждают, что он обеспечивает более надежную защиту молодежи и снижает вероятность появления нового поколения, зависимого от никотина. Эти опасения вполне обоснованы, и предотвращение приобщения молодежи к курению должно оставаться центральной целью любой политики в отношении никотина. Однако настоящий вопрос заключается в том, является ли запрет наиболее эффективным способом достижения этой цели, или же тщательно разработанное регулирование может дать лучшие результаты как для молодежи, так и для взрослых курильщиков.

Недавний опыт Австралии показывает, что запрет не привел к исчезновению спроса. Напротив, спрос в значительной степени переместился на нелегальные рынки, где проверка возраста осуществляется несистематично, стандарты качества продукции неопределенны, а в сфере поставок всё активнее участвует организованная преступность. Ограничение легального доступа не привело к исчезновению рынка; оно лишь изменило то, кто им управляет.

Это подчеркивает один из важнейших принципов государственной политики: каждое решение сопряжено с альтернативными издержками. Альтернативные издержки не ограничиваются государственными расходами или упущенными налоговыми поступлениями. Они также включают выгоды, которых лишается общество, выбирая один политический курс вместо другого.

Каждый курильщик, который продолжает курить из-за того, что безопасные альтернативы по-прежнему труднодоступны, представляет собой упущенную возможность. Каждый человек, который неоднократно пытается бросить курить, используя методы, которые не сработали для него, в то время как альтернативы остаются строго ограниченными, несмотря на их доступность в аналогичных странах, представляет собой еще одну упущенную возможность. Каждый год, когда сокращение курения происходит медленнее, чем могло бы быть, измеряется не только в экономическом плане, но и в виде предотвратимых заболеваний, излишних страданий и преждевременно укороченных жизней.

Эти издержки особенно трудно оценить количественно, поскольку они в значительной степени невидимы.

Правительства могут с значительной точностью измерять количество изъятий на границе, арестов, судебных преследований, незаконных табачных магазинов, поступлений от акцизов и расходов на здравоохранение. Что им нелегко измерить, так это количество курильщиков, которые так и не бросили курить, потому что переход на альтернативы стал неоправданно сложным, случаи рака лёгких, которые никогда бы не развились при иных политических условиях, или сердечные приступы, которые, возможно, никогда бы не произошли, если бы больше курильщиков отказались от курительного табака.

Мы также не можем подсчитать количество семей, которым, возможно, удалось бы избежать потери родителя, супруга или дедушки či бабушки, если бы альтернативы с меньшим риском были более доступными.

Во многих отношениях самые большие издержки поддержания существующего положения — это те, которые никогда не отражаются в официальной статистике.

Это помогает объяснить, почему институциональные изменения зачастую даются с таким трудом. Институты, естественно, измеряют те результаты, для наблюдения за которыми они и созданы. Органы здравоохранения следят за соблюдением норм. Пограничные службы подсчитывают количество изъятий. Полиция фиксирует аресты. Министерство финансов отслеживает поступления. Больницы оценивают количество госпитализаций и уровень смертности. Все это ценные показатели, однако они редко отражают то, что могло бы произойти: события, которые так и не произошли, поскольку иная политика могла бы привести к иному результату.

Результаты, которые так и не произошли, по своей сути трудно оценить правительствам, поскольку политические системы вознаграждают видимые достижения, а не невидимые успехи. Выборы выигрываются благодаря ощутимым результатам, которые избиратели могут увидеть и ощутить на себе, а не благодаря предотвращенным заболеваниям или смертям, которых так и не произошло.

Следовательно, смена курса всегда сопряжена с политическим риском, тогда как сохранение существующей политики обеспечивает привычность институциональной среды и относительную безопасность. Если новый подход постепенно приносит успех в течение двадцати лет, политики, которые его внедрили, могут получить лишь незначительное признание. Если же он, как кажется, терпит неудачу в течение нескольких месяцев, ответственность наступает немедленно, становится достоянием общественности и обходится дорого с политической точки зрения.

В условиях таких стимулов осторожность вполне понятна.

Но «понятно» не всегда означает «оптимально».

История неоднократно показывает, что для достижения значительных успехов в области общественного здравоохранения политикам приходилось мириться с определенной степенью неопределенности в стремлении к долгосрочным результатам. Сама концепция снижения вреда когда-то вызывала ожесточенные споры в таких сферах, как профилактика ВИЧ, борьба с опиоидной зависимостью и политика в отношении алкоголя. Сегодня многие из этих мер считаются стандартной практикой общественного здравоохранения, поскольку институты в конечном итоге адаптировались по мере накопления доказательств.

Возможно, политика в отношении никотина сейчас приближается к аналогичному переломному моменту.

Если это так, то задача, стоящая перед Австралией, выходит далеко за рамки вопроса о том, следует ли разрешить или запретить вейпинг. Более глубокий вопрос заключается в том, обладают ли институты, созданные для решения вчерашних проблем, достаточной адаптивностью, чтобы реагировать на современные научные данные.

Ответ на этот вопрос требует интеллектуальной скромности от всех участников процесса. Исследователи должны быть готовы пересматривать устоявшиеся предположения при появлении новых данных. Правительства должны быть готовы честно оценивать результаты, даже если они не соответствуют ожиданиям. Активистские организации, представляющие все стороны дискуссии, должны признать, что сложные проблемы общественного здравоохранения редко поддаются простым идеологическим решениям. И что наиболее важно: потребители заслуживают точной информации об относительном риске, а не заявлений, подразумевающих, что все никотиновые продукты несут одинаковую опасность, в то время как данные всё чаще свидетельствуют об обратном.

Независимо от того, как исторически оценивается политика Австралии в области борьбы с табакокурением, её не следует считать не подлежащей критике. Наука развивается не за счёт защиты устоявшихся идей, а за счёт их проверки, подвергания сомнению и пересмотра при появлении более убедительных доказательств. Государственная политика не должна быть исключением. Долговечность той или иной политики не является доказательством её непрерывной эффективности, особенно когда международный опыт и появляющиеся данные указывают на то, что альтернативные подходы могут привести к лучшим результатам.

Поэтому вопрос о том, кому выгоден существующий порядок вещей, не является попыткой найти виновных. Это попытка понять, как функционируют системы. Системы создают стимулы, стимулы формируют поведение, поведение влияет на политику, а политика, в конечном счёте, определяет результаты. Осознание этих взаимосвязей не является проявлением цинизма; оно необходимо для того, чтобы сфера общественного здравоохранения по-прежнему опиралась на подлинные научные данные, а не избирательно руководствовалась теми фактами, которые подтверждают существующие предположения.

Если политика Австралии в отношении никотина приводит к результатам, которые всё больше отличаются от результатов, наблюдаемых в сопоставимых странах — включая устойчивое курение среди социально незащищённых слоёв населения, расширение нелегальных рынков, рост вовлечённости преступных группировок и всё большее отклонение от передовой международной практики, — то вопрос «почему?» не является актом нелояльности. Это именно то, чего требует разработка политики, основанной на научных данных.

Вопрос никогда не заключался в том, действительно ли правительства, исследователи или врачи стремятся сократить курение. Есть все основания полагать, что это так. Более сложный вопрос заключается в том, не затрудняют ли созданные ими структуры адаптацию к новым научным данным в большей степени, чем кто-либо предполагал.

История показывает, что институты редко сопротивляются изменениям из-за злого умысла. Чаще всего они сопротивляются изменениям потому, что вложили значительные ресурсы в существующие рамки, устоявшиеся способы мышления и давние политические парадигмы. Системы, которые решали вчерашние проблемы общественного здравоохранения, почти неизбежно могут превратиться в системы, с трудом распознающие возможности завтрашнего дня.

Именно поэтому так важно анализировать движущие силы. Не для того, чтобы выявлять виновных. Не для того, чтобы нанести ущерб общественному здравоохранению. А для того, чтобы понять, как институциональные структуры, модели финансирования, профессиональная самоидентичность и политические реалии могут непреднамеренно способствовать сохранению политики даже тогда, когда научные данные уже давно указывают на противоположное. Если общественное здравоохранение хочет оставаться верным своим научным основам, оно должно быть готово подвергать сомнению не только новые идеи, но и собственные допущения.

В конечном счете, цель государственной политики заключается не в защите институтов или сохранении существующего положения дел. Её цель — улучшить жизнь людей. Это означает готовность подвергать сомнению устоявшиеся подходы, учиться на международном опыте и адаптироваться, когда факты указывают на более эффективные решения.

Самая большая сила науки никогда не заключалась в уверенности.

Её силой всегда была готовность к изменениям.

---