Источник: Substack

Перевод: BelVaping

В глобальном здравоохранении большое значение придается цифрам. Показатели распространенности, госпитализации, статистика заболеваемости и смертности — это валюта доверия.

Автор статьи «Невидимый успех: парадокс снижения вреда, о котором общественное здравоохранение не говорит» — Алан Гор — австралийский общественный деятель, который считает, что сострадание, доказательная медицина и честность должны лежать в основе государственной политики. Автор высказывается по вопросам снижения вреда от табакокурения, психического здоровья и реальных последствий запретов.

Если программа не отражается в данных, она по умолчанию считается неэффективной. Однако в основе концепции снижения вреда лежит глубокий парадокс: чем лучше она работает, тем менее заметной она становится.

Рассмотрим в качестве примера программу снижения вреда от табакокурения. Миллионы курильщиков по всему миру перешли на электронные сигареты, устройства для нагревания табака или другие никотиновые альтернативы. В странах, где эти средства доступны, ежегодно незаметно предотвращаются бесчисленные смерти, связанные с курением. Снижается заболеваемость раком легких. Предотвращаются инфаркты. Стабилизируется количество госпитализаций по поводу ХОБЛ. Семьи избавляются от горя. И все же, если бы вы спросили представителей мировой системы здравоохранения, «работают ли» эти программы, многие бы пожали плечами. Почему? Потому что успех невидим. Нет никакого зрелища. Нет внезапного скачка показателей, который можно было бы отметить. Доказательством триумфа является отсутствие катастрофы.

Этот парадокс не ограничивается никотином. Программы обмена игл в Европе незаметно предотвращают вспышки ВИЧ и гепатита. Пункты безопасного потребления в Канаде предотвращают передозировки и снижают нагрузку на отделения неотложной помощи. Меры по обеспечению безопасности дорожного движения, такие как ремни безопасности, подушки безопасности и технологии предотвращения аварий, ежегодно спасают тысячи жизней, не привлекая к себе внимания. В каждом случае победа измеряется не тем, что происходит, а тем, чего не происходит.

Возьмем, к примеру, Швейцарию 1990-х годов, где употребление героина среди молодежи было широко распространено. Власти внедрили программы контролируемого назначения героина в сочетании с обменом игл. Уровень заражения ВИЧ резко снизился, смертность от наркотиков упала, а преступность, связанная с приобретением наркотиков, уменьшилась. Однако эти меры вызвали политические споры именно потому, что они были незаметны: они не порождали сенсационных заголовков о разрешении кризисов; они тихо предотвратили то, что могло бы стать катастрофой.

Аналогичным образом, подход Японии к альтернативам никотину демонстрирует тот же феномен. Внедрение устройств для нагревания табака связано с измеримым снижением потребления сигарет и заболеваний, связанных с курением, однако глобальные дискуссии в области общественного здравоохранения в значительной степени игнорируют эти успехи, поскольку они не соответствуют ориентированным на показатели рамкам, предпочитаемым такими организациями, как ВОЗ.

Проблема носит структурный характер. Глобальные показатели здоровья ориентированы на прошлое, реагируют на ситуацию постфактум и основаны на видимости. Они фиксируют болезни после их проявления, смерти после их наступления. Программы снижения вреда по своей сути направлены на предотвращение этих событий до их возникновения. Они предотвращают вред незаметно, что делает их успехи невидимыми для тех, кто контролирует финансирование, политику и общественное мнение.

Задумайтесь вот о чём: политики и финансирующие глобальные программы здравоохранения получают вознаграждение за видимые кризисы. Резкий рост числа случаев малярии, внезапная вспышка холеры или новое заболевание, связанное с употреблением табака, привлекают внимание, получают бюджеты и вызывают общественный интерес. Но отсутствие этих событий, именно то, чего добивается профилактика, воспринимается как незначительное событие. Парадокс жесток: чем успешнее программа, тем сложнее её политически защитить.

ВОЗ и аналогичные учреждения работают в рамках этой системы. Их системы эпидемиологического надзора, показатели и целевые значения распространенности предназначены для количественной оценки уже существующего вреда, а не для измерения количества спасенных жизней до того, как произойдет трагедия. В этом контексте инновационные стратегии снижения вреда, которые работают незаметно и эффективно, рискуют быть проигнорированными, недофинансированными или даже встреченными сопротивлением, поскольку они не обеспечивают показатели, требуемые системой. Профилактика становится невидимой, инновации — рискованными, а политики заинтересованы в реагировании на кризисы, а не в их предотвращении.

Проблема «невидимого успеха» не нова. Искоренение оспы, широко провозглашенное высшим триумфом современной медицины, было исключением, а не правилом. Многие эффективные меры, такие как улучшение санитарных условий, кампании вакцинации и программы снижения вреда, незаметно спасают жизни, не вызывая громких заголовков. В этих случаях глобальные системы здравоохранения исторически испытывали трудности с тем, чтобы оценить значение отсутствия вреда.

Даже в рамках борьбы с табакокурением, дисциплины, широко признанной за свои успехи, существуют «слепые пятна». Распространенность курения в странах, которые внедрили никотиновые альтернативы, снизилась быстрее, чем в тех, которые полагаются исключительно на запретительные подходы. Тем не менее, глобальные показатели здоровья часто представляют эти меры как непроверенные или недостаточно строгие, поскольку их воздействие носит рассеянный и постепенный характер. Парадокс очевиден: в мире, одержимом измеримостью, профилактика часто выглядит как провал.

Незаметный успех влечет за собой политические издержки. Когда снижение вреда работает, кризисы не возникают, и в СМИ нечего сенсационализировать. Политики, журналисты и правозащитные организации, привыкшие поощрять драматизацию и публичность, с трудом обосновывают политику, предотвращающую проблемы до их возникновения. Сами механизмы, обеспечивающие эффективность снижения вреда, его тихий, превентивный характер, делают его уязвимым для нападок, недостаточного финансирования и бюрократической халатности.

Это не просто теория. Страны, которые ввели строгие запреты на никотиновые альтернативы, например, часто ссылаются на отсутствие наблюдаемых результатов в снижении вреда как на доказательство «неэффективности» этих продуктов, игнорируя жизни, которые они незаметно предотвращают. И наоборот, страны, которые придерживаются принципов снижения вреда, отмечают меньшее количество госпитализаций и смертей, но вынуждены постоянно оправдывать политику, которая «кажется безрезультатной» перед ориентированным на показатели глобальным сообществом здравоохранения.

Решение заключается не в отказе от показателей, а в их переосмыслении. Успех в снижении вреда следует измерять не только тем, что происходит после, но и тем, чего не происходит. Это требует перспективных рамок оценки, новых моделей оценки рисков и готовности отдавать предпочтение профилактике, а не зрелищности. Показатели должны отмечать предотвращенные заболевания, предотвращенные смерти и предотвращенные кризисы.

В некоторых кругах появляются перспективные подходы. Экономисты и эпидемиологи разрабатывают прогностические модели, оценивающие количество спасенных жизней благодаря мерам по снижению вреда. Инноваторы в области общественного здравоохранения изучают «контрфактические результаты», измеряя разницу между тем, что произошло на самом деле, и тем, что произошло бы без вмешательства. Широкое распространение таких подходов может, наконец, сделать невидимый успех видимым.

В конечном счете, парадокс снижения вреда — это не только техническая, но и моральная проблема. Каждый день незаметно спасаются жизни. Семьи избавляются от горя. Системы здравоохранения испытывают меньшую нагрузку. Экономика получает выгоду. И все же, поскольку эти успехи невидимы, существует риск их недооценки, неправильного понимания или даже активного подрыва.

Ирония горька: снижение вреда наиболее эффективно, когда его игнорируют, но именно его невидимость делает его политически уязвимым. Для улучшения глобального здравоохранения мы должны научиться ценить невидимое, измерять предотвращенные последствия и вознаграждать меры не только за видимые результаты, но и за предотвращенные катастрофы.

В мире, одержимом цифрами, зрелищностью и кризисами, снижение вреда преподает глубокий урок: самые настоящие победы часто бывают самыми тихими. Главным мерилом успеха является не видимость, а спасенные жизни. И нигде это не проявляется так ярко, как в мерах, предотвращающих болезни, смерть и страдания еще до того, как их можно будет подсчитать.

Задача современного общественного здравоохранения непроста, но крайне важна: распознавать невидимое, измерять предотвращенное и отмечать тихие триумфы, которые действительно меняют мир. Потому что, когда снижение вреда работает слишком хорошо, остается лишь наблюдать отсутствие, и это парадокс, который мир больше не может игнорировать.

---