За дымом и зеркалами: постоянная проблема снижения вреда от табака.
* Определение слова «дым и зеркала» в словаре Britannica. [множественное число] преимущественно в США: нечто, что кажется хорошим, но не является реальным или эффективным, и что делается, в частности, для того, чтобы отвлечь внимание от чего-то другого, что вызывает смущение или неприятность.
Автор Гарри Шапиро на сайте NSP (Nicotine Science & Policy)
«Если вы предполагаете, что нет надежды, вы гарантируете, что надежды не будет».
Ноам Хомский (лингвист, политический публицист, философ и теоретик).
Когда я вернулся с 12-й ежегодной конференции Global Forum on Nicotine (GFN) в Варшаве. Впервые я посетил эту конференцию в 2015 году, когда только начал заниматься вопросами снижения вреда от табака (THR) после более чем тридцати лет работы в британских НПО, выступающих за снижение вреда от наркотиков и ВИЧ — сфера, в которой я работаю до сих пор.
Меня пригласили основатели конференции, профессор Джерри Стимсон и Пэдди Косталл, мои коллеги из прежней сферы деятельности, которые поняли, что принципы, лежащие в основе снижения вреда от наркотиков, ВИЧ и табака, одинаковы. Эти принципы были заложены в концепции всеобщего права на здоровье, закрепленной (как оказалось, по иронии судьбы) ВОЗ в ее учредительном уставе 1948 года. Другими словами, неважно, занимается ли кто-то рискованным поведением, будь то употребление наркотиков, гомосексуальные отношения или курение, никто не должен оставаться в стороне от общественного здравоохранения, которое призвано улучшать и спасать жизни.
Трудно представить себе вопрос государственной политики, который вызывал бы больше споров и поляризации, чем наркотики и наркомания. Оказалось, что я ошибался: я быстро понял, что когда речь заходит о THR, мир международного контроля над табаком становится невероятно лихорадочным и токсичным, движимым ценностями фанатиков здравоохранения, которые демонизируют THR в сети дезинформации, пропаганды и откровенной лжи.
Хуже того, за последние десять лет карьеры опытных и честных исследователей табака, врачей и защитников общественного здравоохранения оказались под угрозой из-за поддержки THR с использованием более безопасных никотиновых продуктов. Этим же людям запретили выступать или даже посещать конференции по табаку, а встречи по THR отменялись или срывались, сопровождаясь хорошо организованными кампаниями по дискредитации отдельных лиц. Это яркий пример культуры отмены.
В то же время анти-THR статьи продолжают попадать в академические журналы, имея серьезные недостатки в методологии и/или заканчиваясь политическими выводами, совершенно не связанными с предыдущими результатами исследований. Это пахнет сбоем в процессе рецензирования или сговором, или и тем, и другим. Так что же происходит? Ключевым словом в этой глобальной борьбе за правду о преимуществах THR по сравнению с курением является «срыв».
На протяжении десятилетий мировое потребление табака доминировали сигареты, производимые транснациональными табачными компаниями. Затем, в начале 2000-х годов, появилась первая коммерчески жизнеспособная электронная сигарета, созданная не крупной табачной компанией, а китайским химиком, который много курил и чей отец умер от рака легких. Как и в случае с любыми новыми технологическими разработками, небольшие стартапы опередили конкурентов, а действующие игроки рынка были вынуждены догонять их. В той или иной степени это произошло за счет внутренней разработки продуктов или слияний и поглощений, хотя она все еще не является доминирующей силой в сфере вейпов, где некоторые небольшие стартапы теперь уже не являются небольшими.
Однако глобальные потрясения в академических, медицинских и общественных кругах, вызванные этой неблагоприятной инновацией, были огромными. Раньше жизнь была проста. С одной стороны были хорошие парни и девушки в белых халатах со стетоскопами, а с другой — злобные типы в элегантных костюмах, курящие толстые сигары.
Но с 1970-х годов некоторые исследователи табака постепенно стали выдвигать мнение, что настоящий вред для здоровья от курения наносит не никотин, а дым, образующийся при сжигании табака. Их революционная точка зрения предполагала, что если бы никотин можно было отделить от сигареты, то появился бы гораздо более безопасный способ потребления никотина. Но на рынке не было безопасного продукта массового потребления — до тех пор, пока он не появился.
Как только крупные игроки в этой отрасли проявили интерес, те люди и агентства, которые вели борьбу с табаком в 1980-х и 1990-х годах, увидели возможность открыть новый фронт. После десятилетий вопиющего поведения со стороны крупных табачных компаний, как мы могли снова доверять им? Справедливый вопрос, пока растущее количество независимых доказательств из авторитетных источников не продемонстрировало относительную безопасность этих продуктов. Экономист Джон Мейнард Кейнс однажды подвергся критике за изменение своей политики. Он ответил: «Когда факты меняются, я меняю свои взгляды. А вы что делаете?» Ответ международного сообщества исследователей табака заключался в том, чтобы удвоить усилия по отрицанию доказательств и атаковать всех, кто их поддерживал.
Разлад в медицинских и общественных кругах здравоохранения носит системный характер. Исследователи табака построили всю свою карьеру и получили значительное финансирование, занимаясь проблемой смертности и заболеваний, связанных с курением. Идея о том, что существуют более безопасные способы потребления никотина, противоречила всему, чему они учились на протяжении десятилетий. Это привело к формированию группового мышления, к объединению сил для защиты существующих ортодоксальных взглядов от новых угроз и вызовов.
Общественное здравоохранение также оказалось в неудобном положении. Курильщики получили возможность отказаться от курения просто благодаря обмену информацией между собой и доступности продуктов. Введение нагреваемых табачных изделий привело к падению продаж сигарет в Японии на 50 % за последние пять лет — это достижение, недостижимое для любых мер в области общественного здравоохранения. Внедрение снюса в Швеции привело к тому, что в этой стране самый низкий уровень заболеваемости раком легких среди мужчин во всем Европейском союзе.
В Рамочной конвенции по борьбе против табака (РКБТ) упоминается снижение вреда, но не дается его определение, наряду с обязательством Сторон учитывать будущие научные и технологические достижения. Это было включено в РКБТ должностными лицами ВОЗ в признание того, задолго до появления электронных сигарет, что ситуация с табаком может измениться и, следовательно, РКБТ может потребоваться соответствующая адаптация. И так и произошло, но способами, полностью противоречащими интересам общественного здравоохранения.
Статья 5.3 Конвенции призывает Стороны просто быть открытыми и прозрачными в своих отношениях с промышленностью. Однако последующие руководящие принципы к статье 5.3 были использованы в качестве оружия для запрета любого взаимодействия с промышленностью. Это, кстати, является отличительной чертой GFN. Это безопасное пространство, где приветствуются все заинтересованные стороны, включая промышленность, и никто не исключается. Противники THR имеют открытое приглашение для участия, но никогда не приходят, вместо этого скрываясь за пунктом 5.3, чтобы избежать необходимости оправдывать свое противодействие. К сожалению, за прошедшие годы исследователи табака, работающие в этой области, которые раньше участвовали в работе, теперь получили предупреждение от своих учреждений — действительно шокирующая ситуация.
История THR — это история сопротивления, дезинформации, конфликта интересов и уникальных препятствий, с которыми сталкиваются те, кто выступает за прагматичный подход к одной из самых смертоносных привычек в мире. Это также история, актуальная для представителей никотиновой индустрии, которые, несмотря на коммерческие интересы, сталкиваются с движением в области общественного здравоохранения, которое является столь же спорным, сколь и актуальным. Вот несколько мнений экспертов о многогранности проблемы THR.
Науки не достаточно
Многие сторонники THR имеют научное или медицинское образование и руководствуются растущим количеством доказательств того, что более безопасные никотиновые продукты несут в себе гораздо меньший риск, чем сигареты. Однако во многих кругах, особенно в сфере общественного здравоохранения, мнения этих экспертов часто игнорируются или остаются без внимания.
«Каждый раз, когда я представляю доказательства того, что вейпинг является средством снижения вреда, я сталкиваюсь со скептицизмом или откровенной враждебностью», — говорит доктор Марева Гловер, исследовательница табака из Новой Зеландии. «Как будто снижение вреда имеет значение только тогда, когда оно осуществляется через фармацевтические каналы».
Действительно, традиционные никотинозаместительные терапии (НЗТ), такие как жевательная резинка, пластыри и пастилки, десятилетиями пользовались институциональной поддержкой. Но более новые инновации, ориентированные на потребителя, такие как вейпы и ИНТ, которые не происходят из фармацевтического мира, сталкиваются с более сложным путем, несмотря на то, что часто более эффективны в помощи людям бросить курить. Обзор Cochrane 2022 года [и его более позднее актуализированное обновление] показал, что электронные сигареты более эффективны, чем НЗТ, в помощи людям бросить курить. Однако эта информация с трудом проникает в мейнстрим.
Укоренившаяся ортодоксальность [настаивание на изжитых догматах] в области общественного здравоохранения
Одной из основных проблем является доминирующая в области общественного здравоохранения точка зрения, которая по-прежнему в значительной степени приравнивает употребление никотина к употреблению табака, а оба эти явления — к вреду для здоровья. Например, многие врачи по-прежнему считают, что никотин вызывает рак; многие медицинские работники и курильщики считают, что вейпы так же опасны или даже опаснее сигарет.
«В сфере общественного здравоохранения существует абсолютизм, который хорошо работает в случае инфекционных заболеваний, но плохо — в случае хронических, укоренившихся в поведении проблем, таких как курение», — говорит Клайв Бейтс, давний сторонник THR и бывший директор организации Action on Smoking and Health (ASH UK). «Если вы не можете сказать «просто брось курить», к вам относятся как к пособнику».
Этот абсолютизм распространяется и на политику. Такие страны, как Австралия и Индия, заняли агрессивную позицию по отношению к вейпингу, часто полностью запрещая потребительские никотиновые продукты, но при этом продолжая продавать сигареты.
Даже в Великобритании, где органы здравоохранения и медицинские учреждения открыто поддерживают вейпинг, на местном уровне царит путаница из-за противоречивых сообщений в СМИ и меняющейся политической обстановки. Существует инициатива по прекращению поддерживаемой правительством программы бесплатного предоставления вейпов, вейпы разрешены в тюрьмах, но одноразовые вейпы, которые часто являются отправной точкой для тех, кто хочет перейти на вейпинг, были запрещены.
Искажение информации в СМИ и моральная паника
Ничто не вызывает большего разочарования у сторонников THR, чем роль СМИ в формировании общественного мнения. Заголовки, предупреждающие о «попкорновом легком» или печально известной вспышке легочного заболевания EVALI в США, которая впоследствии была связана исключительно с незаконными продуктами, содержащими ТГК, оставили неизгладимый след на репутации продуктов, снижающих вред для здоровья. Люди по-прежнему приходят в магазины вейп-продуктов и спрашивают, не повредит ли это их легкие. Эта история прижилась, потому что подтвердила то, чего люди и так боялись.
Даже когда публикуются исправления, ущерб уже нанесен. Сенсационность продает, а понимание общественностью относительного риска страдает. Для защитников прав потребителей — часто бывших курильщиков, которые перешли на вейпинг после неоднократных неудач с НЗТ — такая ситуация в СМИ может восприниматься как личное оскорбление.
Но легко возложить вину на СМИ, которые только передают информацию, которую им предоставляют. Да, они будут пытаться найти вейпера с «попкорновым легким» или тот небольшой процент подростков, которые вейпят ежедневно. Но большая часть сообщаемой дезинформации поступает либо из упомянутых выше несовершенных исследований, либо из якобы авторитетных медицинских и общественных организаций здравоохранения, в первую очередь из Всемирной организации здравоохранения. В течение последнего десятилетия ВОЗ постоянно публиковала задокументированную дезинформацию о THR в надежде побудить страны принять жесткое законодательство против THR.
Негативное отношение со стороны регулирующих органов
Поэтому во многих странах сторонники THR также вынуждены бороться с регулирующими органами, которые рассматривают снижение вреда как угрозу, а не как часть решения. Строгие запреты на рекламу, запреты на ароматизаторы и чрезмерное налогообложение создают барьеры для доступа, особенно для тех, кто мог бы получить наибольшую пользу: малообеспеченные и маргинализированные группы населения, которые курят чаще, чем взрослое население в целом.
«Запреты на ароматизаторы убивают конверсию [отказ от курения]», — говорит доктор Константинос Фарсалинос, кардиолог и исследователь THR. «Взрослые любят ароматизаторы. Уберите их, и вы устраните привлекательность, которая делает вейпинг привлекательной альтернативой курению».
Это мнение разделяют группы потребителей, которые утверждают, что такая политика не только неэффективна, но и наносит активный вред. Например, в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешило только несколько продуктов для вейпинга, оставив обширный нерегулируемый серый рынок, на котором могут распространяться небезопасные устройства, что, в свою очередь, может подтвердить убеждение в опасности этих продуктов.
Слоны в комнате
Даже в рамках движения за снижение вреда есть грань, которую многие не хотят переступать: поддержка со стороны табачной промышленности или сотрудничество с ней. Это представляет собой уникальную проблему для сторонников THR, чьи позиции могут совпадать с позициями игроков отрасли, но не зависят от них.
«Для некоторых сам факт того, что табачная компания производит продукт с пониженным риском, является достаточной причиной для его отклонения», — говорит Дэвид Свенор, опытный юрист в области общественного здравоохранения и председатель Центра по вопросам законодательства, политики и этики в области здравоохранения при Университете Оттавы. «Но если мы говорим, что заботимся о снижении вреда, мы должны смотреть на результаты, а не на источники».
Эта напряженность создает сложную ситуацию. С одной стороны, отрасль имеет масштабы и инфраструктуру, необходимые для поставки более безопасных альтернатив по всему миру. С другой стороны, десятилетия обмана и манипуляций оставили глубокие шрамы. Для независимых сторонников взаимодействие с отраслью — даже для обмена данными или мнениями о политике — может быть рискованным с точки зрения репутации.
Неуслышанный голос потребителей
Наиболее игнорируемыми участниками этой дискуссии являются сами потребители. Бывшие курильщики, которые считают, что более безопасные продукты спасли им жизнь, часто оказываются исключенными из публичного обсуждения.
«В большинстве сфер общественного здравоохранения нас считают либо обманутыми, либо подставными лицами», — говорит Нэнси Лукас, защитница прав потребителей, связанная с Коалицией сторонников снижения вреда от табака в Азиатско-Тихоокеанском регионе (CAPHRA). «У нас есть жизненный опыт, но к нам относятся, как к некомпетентным людям».
Эта маргинализация не только лишает нас влияния, но и приносит обратный эффект. Мнение потребителей может дать реальную картину того, какие меры политики работают, а какие нет. Игнорирование этих голосов усиливает вертикальный подход к здравоохранению, который не учитывает мнение тех самых людей, которым он якобы служит.
Продолжайте в том же духе
За последние сто лет вокруг скромного продукта, состоящего из нескольких табачных листьев, завернутых в бумагу, сформировалась глобальная надстройка из финансовых, политических, культурных, социальных и научных интересов. На фоне этого движения THR существует всего лишь чуть более десяти лет.
Делегаты на конференции GFN в этом году вновь услышали о ключевых проблемах THR. Но сейчас наблюдается заметный разрыв между законодательными препятствиями и реальностью на местах. Многие из положительных показателей THR растут: число потребителей во всем мире, ассортимент продуктов, общая рыночная стоимость и весомость доказательств улучшения качества жизни. Негативные показатели снижаются: падение продаж сигарет в таких странах, как Япония, Норвегия и Швеция. Не только курение среди подростков в США находится на исторически низком уровне, но и использование вейпов среди подростков там сократилось с 2018-19 годов, несмотря на продолжающиеся необоснованные утверждения ВОЗ в ее последнем отчете о курении в мире, что вейпинг приведет к нормализации курения. Напротив, несколько стран ужесточают регулирование, повышая налоги, вводя запреты или предлагая запретить ароматизаторы, одноразовые вейпы и никотиновые пакетики.
Но мне вспоминается фраза из фильма «Парк Юрского периода». Ученый пытается убедить персонажа Джеффа Голдблюма, что, поскольку все динозавры являются самками, они не могут размножаться. Джефф отвечает: «Природа найдет способ». Что, конечно же, и произошло. Поэтому, несмотря на все проблемы и препятствия, снижение вреда от табака с помощью более безопасных никотиновых продуктов останется актуальным. С годами число потребителей будет расти, а инновации в области продукции будут продолжаться, и, надеюсь, на рынок будут выходить продукты — будь то вейпы, HTP, пакетики или другие формы более безопасных продуктов для перорального употребления — которые будут доступны по цене, приемлемы, подходящими и доступными для как можно большего числа людей, особенно в развивающихся странах, где курение является основной причиной смертности и заболеваемости.
И куда дальше?
Снижение вреда от табака — одна из самых спорных, но в то же время важнейших задач современного здравоохранения. Для активистов, борющихся с дезинформацией, стигматизацией и институциональной инерцией, эта работа зачастую неблагодарна. Но она важна — измеримо, очевидно и срочно.
Для тех, кто работает в никотиновой индустрии и читает эту статью, вывод прост: поддерживайте этих активистов. Прислушивайтесь к ним. Учитесь у них. Потому что, хотя будущее вашей индустрии может зависеть от инноваций, будущее глобального здравоохранения зависит от того, сделаем ли мы снижение вреда принципом, а не просто продуктом.
