Активист в области общественного здравоохранения Клайв Бейтс, основатель влиятельного блога «The Counterfactual», присоединяется к Питеру Беккету, журналисту издания «Clearing the Air», для откровенной беседы о текущих спорах в сфере снижения вреда от табака.

Питер Беккет: Клайв, добро пожаловать в программу «Clearing the Air».

Клайв Бейтс: Рад тебя видеть, Питер.

Питер Беккет: Мы с нетерпением ждали твоего визита. Блог, который ты ведешь, оказал огромное влияние на сферу снижения вреда. Он называется «The Counterfactual». Что такое «The Counterfactual»?

Клайв Бейтс: «The Counterfactual» — это мой бренд, моя организация, моя консалтинговая компания и моя адвокатская практика. Это инструмент, с помощью которого я занимаюсь вопросами общественного здравоохранения, энергетики, климата и так далее. Контрфактуальный анализ — это концепция в области разработки политики, при которой вы рассматриваете, что бы произошло в отсутствие того, на чем вы сосредоточены. Так, типичным контрфактуальным сценарием в нашем мире было бы то, что произошло бы с курением среди молодежи в отсутствие вейпинга.

Питер Беккет: И что, по-вашему, произошло бы с курением среди молодежи?

Клайв Бейтс: Курение среди молодежи было бы гораздо выше, чем сейчас, во всех странах мира, если бы не было вейпинга.

Питер Беккет: Хорошо, есть еще один контрфактуальный сценарий, о котором я думал, слушая подкаст об истории табачной индустрии. Мне кажется, первородный грех табачной индустрии заключался не в продаже сигарет, а в том, что они лгали о том, насколько сигареты вредны, когда они это поняли. Возможно, если бы они поступили иначе, сегодня мы жили бы в совершенно другом мире. Если бы этот сценарий реализовался и мы, возможно, не считали бы никотин врагом, как вы думаете, где бы мы жили сейчас?

Клайв Бейтс: Ну, я бы описал эволюцию взглядов в табачной индустрии так: они перешли от позиции подтверждающего смещения, когда они отвергали постоянно накапливающиеся доказательства того, что эти продукты чрезвычайно вредны, к позиции защитного обмана. Вся их история лжи, искажения фактов и сеяния сомнений привела к тому, что их стали называть «торговцами сомнений». В некотором смысле это человеческая природа. Я действительно считаю, что они слишком долго упорствовали в этом. В какой-то момент им следовало признать, что игра окончена, и принять, как они делают сейчас, что их продукты вредны, и предупредить об этом. Очень трудно представить альтернативную историю табачной индустрии, если бы они так поступили. Думаю, они оказались бы в лучшем положении, чем сейчас. Именно ложь и искажение фактов привели их ко всем судебным разбирательствам и неприятностям. Конечно, легко говорить об этом задним числом, но то, как они, наверное, воспринимали эту угрозу, когда она приближалась, как экзистенциальную угрозу своему бизнесу, было очень сложной задачей.

Питер Беккет: Я понимаю, что это было бы сложно. Но причина, по которой я нахожу этот альтернативный сценарий интересным, заключается в том, что в сфере общественного здравоохранения действительно существует раскол между теми, кто хочет мира без курения, и теми, кто хочет мира без никотина. Мне интересно, приблизились бы мы в этом гипотетическом сценарии к пониманию того, что нам на самом деле нужен мир без курения, и к признанию того, что некоторые люди рационально выбирают употребление никотина. Нам просто нужно двигаться в сторону самого безопасного способа потребления. Паучи могли бы появиться 70 лет назад, но этого не произошло. Возможно, если бы они что-то предприняли в этом направлении, мы бы уже 30 или 40 лет находились в этой ситуации.

Клайв Бейтс: Это верно, но сейчас мы находимся именно в такой ситуации, Питер. Помните, подавляющее большинство представителей системы борьбы с табаком не хочет идти по этому пути. Они не хотят отделять никотиновые пакетики, которые представляют минимальный риск, от сигарет, риск которых очень высок. Они хотят свести их всех в одну кучу как никотиновые изделия, опасные по своей сути. Мне кажется, вы поднимаете здесь действительно интересную мысль: тот факт, что в прошлом существовало множество целей и мотиваций, которые все указывали в одном направлении. Вы могли быть против курения, табака, рака или зависимости. Вы могли быть активистом за права некурящих, беспокоиться о детях или ненавидеть корпорации. Все эти позиции были едины, когда табачная промышленность производила в основном сигареты. Позже эти позиции разошлись, и теперь вам приходится активно выбирать, против чего вы выступаете: против курения, табака или никотина. Проблема в том, что система борьбы с табаком совершенно не справилась с этим разобщением. По сути, она заявила: нам нравится, как было раньше, когда все с той стороны было ужасно.

Клайв Бейтс: Мы были правы и нам не приходилось делать никаких трудных выборов. К сожалению, именно в этом положении мы находимся сегодня. Если бы это разграничение произошло раньше, я не знаю, было бы ли все так уж иначе. У нас был пробный запуск с этим со снусом. В конце 80-х годов в Великобритании началась массовая моральная паника, которая привела к запрету в Великобритании, а затем на уровне ЕС в 1992 году, несмотря на то, что на тот момент было много доказательств. Люди восприняли это как победу, потому что им удалось что-то запретить. Это была более безопасная альтернатива курению, благодаря которой удалось сдержать рост курения в странах Северной Европы. Тем не менее, люди по-прежнему хотели гордиться тем, что они победили табак или никотин. Этот запрет был усилен в 2001 году и снова в 2014 году. Вероятно, он останется в силе с вступлением в силу третьей Директивы о табачных изделиях в 2027 году. Никто не извлек из этого уроков и не счел интересным отделить никотин от вреда и основывать политику на снижении вреда.

Питер Беккет: Что мне кажется интересным в этом наблюдении, так это то, что я часто представляю себе, что этот раскол в сообществе общественного здравоохранения произошел примерно в 2009 году. Но вы говорите, что линии разлома уже существовали внутри движения.

Клайв Бейтс: Да.

Питер Беккет: И вам просто не приходилось решать эти проблемы, пока существовала единая организация.

Клайв Бейтс: Верно. Я был директором ASH с 1997 по 2003 год, и я помню, как пытался доказать, что при пересмотре директивы в 2001 году нам следует попытаться отменить запрет на снус. Он, очевидно, пользуется успехом и представляет гораздо меньший риск. К этому не было абсолютно никакого интереса, потому что считалось большой победой добиться запрета чего-либо, даже если это было глупо.

Питер Беккет: Может, нам просто запретить и сигареты, и навсегда убрать их с рынка?

Клайв Бейтс: Есть люди, которые так говорят. Некоторые предлагают удалить весь никотин из сигарет, что по сути равносильно запрету на сигареты, потому что люди курят ради никотина. Проблема в том, что спрос не исчезнет. Существует глубокий и устойчивый спрос на никотин, и хотя спрос на конкретные способы его употребления более изменчив, это не означает, что спрос на сигареты упадет до нуля, если их запретить.

Питер Беккет: Спрос на кокаин не равен нулю, и тем не менее мы по-прежнему рады, что он остается незаконным. То, что на что-то есть спрос, не означает, что мы должны разрешать его на рынке.

Клайв Бейтс: Ну, вопрос в том, о каком рынке мы говорим? Существует рынок никотина, на котором люди гораздо легче переходят с одного вида никотина на другой, чем отказываются от его употребления вовсе. Но есть также спрос на определенные способы употребления никотина, такие как курение сигарет или сигар. Этот спрос не исчезает до нуля только потому, что вы запрещаете какой-то продукт; весь спрос на никотин тогда перетекает в эти другие продукты. Людям нравится курить; это воздействует на них иначе, чем вейп или нагреваемый табачный продукт. В Австралии есть замечательный человек по имени Уэйн Холл, который называет такое мышление о запретах «победой благодаря политическому ходу». Это подход типа: «Мы просто уберем никотин из сигарет» или «Мы просто закроем все розничные точки, чтобы никто не знал, где их купить», или «Мы просто введем поколенческий запрет, и в конечном итоге все будет запрещено». О чем они никогда не думают, так это о поведенческих реакциях. Когда ЕС запретил сигареты с ментолом, все ли любители сигарет с ментолом просто сказали: «Ну, все, я больше не буду курить»?

Клайв Бейтс: Нет, они перешли на сигареты с ментоловыми фильтрами, капсулы с ментолом или даже контрабандные сигареты с ментолом. Если не думать о поведенческой реакции на законодательство, то можно попасть в беду. Проблема с простой идеей запрета сигарет заключается в том, что вы окажетесь в огромной беде. У нас есть подтверждение этой концепции в Австралии. По мере того как налоги становятся все выше и выше, это начинает выглядеть как форма запрета, потому что продукт становится практически недоступным. В Австралии сейчас 50–60 % табачного рынка является нелегальным, несмотря на то, что полиция, таможня и спецслужбы борются с организованной преступностью.

Питер Беккет: Так почему же Великобритания стала лидером в этом вопросе? Вы работали в правительстве, и Великобритания действительно сначала взяла на себя ведущую роль с помощью отдела поведенческой экономики, а затем проактивную роль поощрения снижения вреда. Какие идеи они реализовали, которые упустили другие?

Клайв Бейтс: Я думаю, что в Великобритании произошло слияние нескольких влиятельных факторов. Была группа ученых, протеже Майкла Рассела, которые понимали, что никотин — относительно безобидный наркотик, хотя и вызывающий зависимость, но вред наносит в первую очередь курение. Как сказал Майк Рассел, люди курят ради никотина, но умирают из-за смол. Затем появилась разумная активистская организация ASH UK, поддерживаемая Королевским колледжем врачей. Наконец, Отдел поведенческих исследований, или «подталкивающий» отдел, посчитал это идеальной политикой. Это превентивная политика, при которой люди снижают риск по собственной инициативе и за свой счет, снимая нагрузку с Национальной службы здравоохранения.

Клайв Бейтс: Здесь есть аспект неравенства в области здравоохранения. Это абсолютно идеально подходит для изменения поведения, для такого рода «подталкивающих» мер, потому что это не требует никаких государственных расходов — просто переориентация предпочтений людей в соответствии с их собственным здоровьем. Идеально. А потом есть целая куча людей, которые говорят: «Нам не нравится большой государственный аппарат». Вот вам и инновация. Думаю, люди просто пошли на это. В 2013 году была обратная реакция, хотя изначально, в 2011 году, я думаю, MHRA пыталось это закрыть и заявить, что все вейпы должны быть медицинскими, что полностью закрыло бы рынок. Затем в 2013 году большинство групп, занимающихся вопросами здравоохранения, проводили кампанию за медицинскую сертификацию в рамках последней Директивы о табачных изделиях. Это не было совсем гладким плаванием, но я думаю, что они считали, что поступают правильно. Они думали, что именно это сделает эффективной работу по снижению вреда от табака. Я думаю, что мы с вами оба работали над тем, чтобы доказать, что на самом деле это привело бы к полной катастрофе, если бы они так поступили.

Питер Беккет: Давайте рассмотрим этот вопрос. Почему бы нам не ввести какую-то медицинскую лицензию для этих продуктов? Что может пойти не так на рынке?

Клайв Бейтс: У нас уже есть никотинозаместительная терапия, и именно это стало результатом системы медицинского лицензирования. Чтобы продукт считался медицинским, у него должно быть терапевтическое показание, например, отказ от курения, и необходимо провести клинические испытания. Кроме того, нужно учитывать так называемый риск злоупотребления. Обратной стороной риска злоупотребления является то, что продукт становится привлекательной альтернативой сигаретам. Производители средств никотинозаместительной терапии никогда не смогут сделать свои продукты столь же приятными. Для органа по регулированию лекарственных средств необходимо использовать сдержанный брендинг. Это влияет на восприятие потребителя совершенно по-другому. Воспринимаете ли вы себя как пациента с расстройством, требующим лечения, или как потребителя, который хочет использовать никотин более разумным образом, чем курение?

Питер Беккет: Это касается самой сути дискуссии. Я начал курить в 11 лет, что сейчас объясняю как реакцию на детский СДВГ. Для меня было рациональным решением продолжать употреблять никотин и сегодня, и мне нравится, что существует легальная индустрия, которая может продавать мне продукты, которые я с удовольствием употребляю с минимальным вредом для здоровья. Но мы слышим, даже от людей из индустрии, что идеальным состоянием является полный отказ от никотина. Я просто считаю, что это неправильно.

Клайв Бейтс: Я согласен, что это неправильно. Я считаю, что отрасль ошибается, когда так заявляет. Мой совет — объяснить, почему существует спрос на это. Антитабачные организации утверждают, что реального спроса нет, а есть лишь хищнический маркетинг, нацеленный на молодежь. Реальность же совсем иная. Это психоактивное вещество, и людям нравятся его эффекты. Они считают его приятным, расслабляющим или улучшающим настроение. При таких состояниях, как СДВГ, он может оказывать стабилизирующее действие. Некоторые люди получают когнитивные преимущества в плане памяти и концентрации. Я не одобряю его как вещество; я говорю, что это объяснение того, почему существует спрос. Люди употребляют его ради гедонистических, когнитивных и сенсорных эффектов.

Питер Беккет: Я не понимаю, почему этот аргумент не выдвигается чаще. Всегда считалось, что никотин — это всегда плохо, если вы его еще не употребляете. Я не вижу в этом логики.

Клайв Бейтс: Нет, но посмотрите, как мы относимся к алкоголю. Главный медицинский инспектор не станет заявлять: «Ну, это то, что вам следует употреблять, потому что это заставляет вас чувствовать себя круто и думать, что вы смешнее», даже если это не так. Мы должны понимать это как явление в обществе. Люди употребляют его, потому что оно им помогает; благодаря ему они чувствуют себя лучше и функционируют лучше. В этом и заключается основа спроса. Все эти разговоры о том, что потребление никотина сойдет на нет, — это ерунда. Мы должны признать, что существует реальный спрос на это, и он довольно устойчивый. Как только вы это примете, задача общественного здравоохранения будет заключаться в том, как сделать его доступным в приемлемой форме, которая не вызовет реакции черного рынка. И это касается новых пользователей; подростки пробуют то, что делают взрослые, и некоторые продолжают это делать. Это не должно быть шоком; так же происходит с алкоголем.

Клайв Бейтс: Так же происходит с кофеином и каннабисом. Мы должны быть прагматичными в сфере общественного здравоохранения и бороться с основными вредами. Политика в отношении никотина должна быть полностью сосредоточена на вреде. Можно проводить профилактическую работу, вводить возрастные ограничения и запрещать необоснованный маркетинг, но спрос все равно будет. Мое предчувствие подсказывает, что со временем спрос будет расти, потому что по мере исчезновения курения исчезнет и главный сдерживающий фактор употребления никотина — вред и антисоциальные аспекты. Меня это не беспокоит, потому что употребление никотина будет гораздо безопаснее, чем курение.

Питер Беккет: В заключение я хочу поразмышлять о влиянии дискуссии о никотине на доверие к институтам и общественным деятелям. В 2016 году прошла кампания под названием «Vapers for Britain», которая получила поддержку людей, обиженных тем, что европейские институты назвали их агентами «табачной индустрии». Было ощущение, что система их обманывает. Учитывая, в каком мире мы сегодня живем, нам нужно доверие к институтам.

Клайв Бейтс: Да.

Питер Беккет: И я понял, что сильно заинтриговал вас этим вступлением. Но есть ли риск, что характер этой дискуссии приведет к еще большему росту популизма?

Клайв Бейтс: Послушайте, я думаю, что в ЕС курят 94 миллиона человек — примерно каждый пятый взрослый — и, возможно, 20 миллионов или более пользуются альтернативными продуктами. Это огромное количество взрослых, чьи решения, касающиеся жизни и смерти, зависят от политики ЕС. Большинство из них не в курсе или не заинтересованы, но то, что ЕС обращается к этим взрослым с пренебрежением к их благополучию, используя риторические уловки групп давления в брюссельском «коллективном разуме», просто отвратительно. В конце концов, за это придется заплатить. Мы слышали, как комиссар по вопросам здравоохранения заявил, что вейпинг, табачные пакетики и нагреваемые табачные изделия сопряжены с рисками, сопоставимыми с курением. Это не может быть более нелепо. Он — высший чиновник в главном регулирующем органе Европы. Если это и есть стандарт рассуждений, науки и аргументации, что люди должны об этом думать?

Клайв Бейтс: [00:24:18] И я заметил, что ни одна из брюссельских анти-вейпинг или анти-курительных организаций не потрудилась его поправить. Они вполне довольны тем, что эта дезинформация находится в открытом доступе. В конце концов, произойдет раскол, нарушение доверия. Люди будут спрашивать, зачем они находятся в этой организации, голосуя за людей, которые отбирают у них продукты, которые обеспечивают их здоровье и безопасность. Зачем подвергаться риску, связанному с сомнительными представителями преступного мира, которые теперь поставляют нужные им продукты? Это играет на руку популистам, давая ветер в паруса таким людям, как Орбан или словаки. Это не помогает ЕС сохранить профессионализм и честность, а именно это им сейчас и нужно.

Питер Беккет: Большое спасибо.

Клайв Бейтс: Не за что, Питер. Спасибо.

---