Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака была разработана для борьбы с курением. Клайв Бейтс защищал ее, когда в самолетах еще разрешалось курить. Сегодня он осуждает то, что считает идеологической ортодоксией, и утверждает, что спасение жизней, возможно, зависит не от запретов, а от умения слушать. Увидев все изнутри, он теперь считает, что самой большой ошибкой в области общественного здравоохранения может быть боязнь изменить свое мнение.

Источник: The Vaping Today

Когда делегации прибудут в Армению на 12-ю Конференцию сторон Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака (РКБТ), сценарий уже будет написан: торжественные и повторяющиеся речи, завышенные цифры, церемониальные подтверждения глобального соглашения. Тон, как всегда, будет праздничным.

В очередной раз будут восхваляться достоинства «первого международного договора в области общественного здравоохранения против табакокурения», подписанного более двадцати лет назад, ратифицированного 183 странами, основанного на универсальных принципах, таких как «право на максимально возможное здоровье», и вооруженного известным арсеналом: налогами, запретами, предупреждениями, зонами, свободными от курения. Меры, которые, действительно, помогли сократить потребление сигарет в некоторых частях мира.

Но дым риторики больше не скрывает слепые зоны.

Цель сократить мировое потребление табака на 30 % к 2025 году не будет достигнута. И неудача, как почти всегда, распределяется неравномерно: четыре из пяти курильщиков сегодня живут в странах с низким и средним уровнем дохода, именно там, где табак наиболее смертоносен и где показатели потребления снижаются с отчаянной медленностью, если вообще снижаются.

Именно в наиболее уязвимых с экономической точки зрения странах сосредоточено большинство из восьми миллионов смертей в год, связанных с табаком.

Однако дискомфорт больше не исходит только от обычных критиков или от индустрии, которую традиционно обвиняют в сеянии сомнений.

В 2022 году два бывших руководителя самой ВОЗ, новозеландцы Роберт Биглхоул и Рут Бонита, оба почетные профессора Университета Окленда и международные авторитеты в области профилактики неинфекционных заболеваний, опубликовали в журнале The Lancet статью необычной откровенности:

«РКБТ больше не выполняет свою задачу, особенно для стран с низким уровнем дохода».

И они не одиноки. Недавний отчет CAPHRA, подписанный Клариссой Виргино и Нэнси Лукас, указывает на более структурную проблему: утрату правительственного авторитета в рамках договора.

Со временем центр тяжести РКБТ переместился из рук государств-членов в руки все более влиятельной сети НПО, финансируемых частными фондами, в частности американскими филантропами.

Эти организации — некоторые из которых имеют привилегированный доступ к редактированию технических документов и принятию решений Секретариатом — в конечном итоге задают тон дебатам и формируют повестку дня конференции под гигиеническим лозунгом «мира, свободного от никотина».

Результатом, согласно отчету, является парадоксальный износ: договор, который зародился как научный и прозрачный инструмент, возглавляемый правительствами, стал все более непрозрачным, исключительным и идеологизированным.

Разнообразие доказательств было отфильтровано. Эксперты по снижению вреда, ассоциации потребителей и независимые ученые были систематически игнорированы или карикатурно изображались как препятствия или, что еще хуже, как агенты промышленности.

Между тем, те, кто курит или использует продукты с меньшим риском, были сведены к статистическим абстракциям. Опыт их тел, легитимность их голосов и их решений исчезли из дискуссии, несмотря на то, что именно эта аудитория была обещана защищать договором.

Именно в этой обстановке — закрытых пленарных заседаний, доктринального языка и стратегического молчания — начинают выделяться диссидентские голоса. И многие из этих голосов, по иронии судьбы, принадлежат фигурам, которые когда-то были самыми ярыми защитниками договора. Один из них — Клайв Бейтс.

В 1990-х и начале 2000-х годов Клайв Бейтс был ключевой фигурой в борьбе с курением в Великобритании. В качестве директора организации Action on Smoking and Health (ASH) он помог укрепить контроль над табаком как один из столпов современного здравоохранения.

Позже он присоединился к Стратегическому отделу британского правительства и начал участвовать в международных инициативах. Сегодня, возглавляя небольшую независимую консалтинговую компанию Counterfactual, он стал ярым и уважаемым критиком направления, в котором развивается РКБТ.

Его критика направлена на основной разрыв: систематический отказ от менее опасных никотиновых продуктов. По мнению Бейтса, отказываясь рассматривать эти устройства как легитимные и потенциально спасительные альтернативы для тех, кто уже курит, договор предает свою основную цель: сокращение заболеваний и смертей, вызванных курением. Вместо этого он принял технократический морализм, который отдаляет его от научного эмпиризма и отрывает от сложности реальной жизни.

В этом интервью, отредактированном для ясности и краткости, Бейтс утверждает, что РКБТ упустил суть. И он предупреждает: превратив «снижение вреда» в табу, договор изолирует себя в ортодоксии, которая может стоить жизней. Многих жизней.

Однако эта точка зрения далека от консенсуса. В некоторых кругах она граничит с ересью.

Всемирная организация здравоохранения, Секретариат РКБТ и целый ряд НПО, занимающихся вопросами глобального здравоохранения, придерживаются диаметрально противоположной точки зрения, исходя из того, что любая реорганизация мер по борьбе с табаком должна в первую очередь направлена на защиту наиболее уязвимых групп населения, особенно молодежи.

По их логике, новые продукты без сжигания никотина, такие как нагреваемый табак, а также без табака, такие как электронные сигареты или никотиновые пакетики, не являются решением, а возвращением старого призрака в новой упаковке: они нормализуют потребление никотина, повторяют уже известные стратегии соблазнения и, на практике, привлекают новое поколение к зависимости.

«Снижение вреда» в этом конкретном контексте представляется не легитимной стратегией общественного здравоохранения, а завуалированной историей, троянским конем, продвигаемым и финансируемым перестроенными ветвями той же индустрии, которая на протяжении десятилетий действовала между научным упущением и манипулированием рынком.

Для этих защитников открыть дверь для таких продуктов — значит рискнуть дестабилизировать достижения, полученные с большим трудом. Это значит повторить, в новом обличье, цикл введения, захвата и позднего раскаяния. Цена, предупреждают они, может быть коллективным рецидивом: в области здравоохранения, этики и политики.

В сущности, на карту поставлено нечто большее, чем техническая эффективность конкретной меры или устройства. Речь идет о пока еще неправильно названной, но глубоко политической борьбе за власть, легитимность, силу и экономические и политические интересы, которые формируют наше понимание общественного здравоохранения.

К сожалению, речь идет не только о научной полемике, но и о споре о том, кто имеет право определять, что считается наукой, и, соответственно, какие органы, территории и риски заслуживают приоритетного внимания.

Кто решает, каким доказательствам следует придавать значение? Кто устанавливает пределы приемлемого риска? Кто на практике занимает центральное место в глобальной политике в области здравоохранения: суверенные государства, технические органы, НПО, финансируемые миллиардерами-филантропами, затронутые потребители?

В конечном счете, вопрос другой, более глубокий и тревожный:

что происходит, когда договор перестает совершенствоваться, не может переосмыслить себя, теряет способность адаптироваться, но, несмотря на это, продолжает действовать, как будто ничего не произошло? Не потому, что он работает, а потому, что он питает механизм престижа, финансирования и власти.

Клайв Бейтс — один из тех, чье мнение необходимо учитывать для понимания этого вопроса.

«Чрезвычайно бюрократичная… и движущаяся в неправильном направлении»

Мы находимся в отеле Royal в Женеве. В зале с нейтральными линиями и сдержанной тишиной. Рассеянный утренний свет проникает сквозь светлые льняные занавески, размывая контуры пространства и придавая сцене почти клиническое спокойствие.

Клайв Бейтс сидит в коричневом кожаном кресле. Он одет в темно-синий пиджак, светлую рубашку и брюки из твида. Ноги скрещены, руки опущены, тело слегка наклонено вперед. Его поза вызывает ощущение комфорта, но и внимания. Руки лежат открытыми, в жесте слушания и готовности.

Спокойная атмосфера контрастирует с серьезностью, витающей в воздухе: всего в нескольких метрах отсюда обсуждается международный договор о здравоохранении, который, по его мнению, утратил направление и необходимую откровенность, чтобы признать свои собственные ограничения.

Начнем с архитектуры власти.

Рамочная конвенция формально управляется Конференцией сторон (КС), проводимой раз в два года ассамблеей, на которой делегаты из более чем 180 стран собираются для принятия решений, которые, в теории, будут определять направление национального законодательства. Это пространство задумывалось как техническое, коллегиальное и прозрачное. Но со временем что-то пошло не так.

Критики описывают КС как механизм, вращающийся вокруг себя: закрытый, непрозрачный, более озабоченный сохранением своих ритуалов и догм, чем оценкой реальных последствий своих решений. Организация, в которой процесс в конечном итоге затмил результат, а форма вытеснила функцию.

В этом контексте мы задаем первый вопрос, прямой, но многослойный:

Вы сказали, что Рамочная конвенция стала чрезмерно бюрократичной и, как следствие, менее эффективной. С вашей точки зрения, какие практические механизмы могли бы принять страны для восстановления баланса власти между Секретариатом и Сторонами, не пересматривая договор, чтобы сделать процесс более прозрачным, инклюзивным и эффективным?

Клайв Бейтс не колеблется. Он не уклоняется от ответа. Ответ звучит с ясностью человека, который уже был внутри системы и теперь наблюдает за ней со стороны с методичным скептицизмом.

—Да, РКБТ стала чрезвычайно бюрократичной, — утверждает он. — Но проблема выходит за рамки формы. Процесс движется в неправильном направлении.

Он имеет в виду, в частности, то, что считает искажением самого текста договора.

—Статья 1(d) признает снижение вреда законной частью контроля над табаком. Это написано черным по белому. Но сегодня мы наблюдаем скоординированные усилия по блокированию любого подхода в этом направлении. Вместо продвижения стратегий, поощряющих курильщиков переходить на менее вредные альтернативы, такие как вейпинг или никотиновые пакетики, продвигаются запреты и крайние меры регулирования. Это совершенно контрпродуктивно.

По его мнению, проблема двоякая: исключение и отклонение от цели.

—Процесс не только чрезмерно бюрократичен. Он также стал крайне исключительным. В зале для принятия решений все меньше разнообразия мнений, меньше критических голосов, меньше различных интерпретаций науки. Практически любой, кто не на 100 % согласен с позицией ВОЗ, систематически исключается. И в этом вопросе ВОЗ неправа.

Бейтс отмечает контраст с другими форумами ООН.

—На конференции по климату, например, есть тысячи аккредитованных НПО: коммерческие, экологические, промышленные, экологические. У всех есть право голоса. Затем принимают решение правительства. Это демократический процесс: конфликт, плюрализм, обсуждение. В РКБТ есть 29 НПО-наблюдателей, все они придерживаются одной и той же повестки дня.

По его мнению, в результате получается однородное пространство, где диссонанс рассматривается как угроза, а не как легитимная часть политического процесса.

—Вместо того, чтобы постоянно пытаться расширять сферу действия конвенции, приоритетом должно быть то, что работает. Перестать делать ставку на запреты, которые игнорируют последствия: незаконную торговлю, преступные сети, нерегулируемые продукты, которые появляются в условиях репрессий. Они даже не делают самого основного: не предлагают политику, а затем не оценивают, что произошло. Это тоже нужно изменить.

«Вместо того, чтобы продвигать идею снижения вреда, начали преследовать саму концепцию снижения вреда».

Для Клайва Бейтса проблема заключается не только в избытке технократии, но и в направлении движения.

Первородный грех Рамочного соглашения, по его мнению, заключается в его нежелании развиваться. Договор, созданный для борьбы со смертельной опасностью, которую представляют сигареты, в конечном итоге направил свою институциональную, политическую и символическую энергию на подавление альтернатив, которые, хотя и несовершенны, но гораздо менее вредны.

По его мнению, логика была перевернута: вместо того, чтобы стремиться уменьшить вред, стали преследовать саму идею уменьшения вреда.

С другой стороны стола — но без малейшего пространства для диалога — нарратив радикально отличается. Для Всемирной организации здравоохранения и многих правительств, подписавших соглашение, распространение новых никотиновых продуктов — это не выход, а рецидив.

Высокомощные испарители, одноразовые устройства с привлекательными ароматизаторами, нагреваемый табак, элегантные ароматизированные пакетики: все это интерпретируется не столько как инновация, сколько как стратегия соблазнения. Новое поколение привлекается к зависимости под маской современности.

Недавние документы ВОЗ однозначны: более 15 миллионов детей в возрасте от 13 до 15 лет в настоящее время используют электронные сигареты. Позиция учреждения ясна: эти продукты «увеличивают риск начала курения, поддерживают зависимость и усугубляют вред для общественного здоровья». Таким образом, речь идет о новой эпидемии, замаскированной под решение.

Напряженность носит не только научный характер. Она глубокая и структурная. Она семантическая и политическая, и играет на морали и страхе. Один из формальных пунктов повестки дня COP11 был посвящен конкретно тому, как бороться с так называемой «нарративой табачной промышленности о снижении вреда» в соответствии со статьями 5.2(b) и 5.3 РКБТ.

Сама формулировка уже содержит в себе оценку: снижение вреда представляется не как стратегия, подлежащая оценке, а как дискурс, который необходимо нейтрализовать.

И именно на этом Bates основывает свою аргументацию: проблема не в том, чтобы обсуждать риски новых продуктов, а в том, чтобы рассматривать само обсуждение как угрозу.

«Защищать политику от промышленности — противостоять всему, что предлагает промышленность»

Теперь мы переходим к более сложному и, возможно, более неудобному вопросу. К вопросу, который на протяжении многих лет разделяет сферу общественного здравоохранения и табачную промышленность.

Статья 5.3 Рамочной конвенции с почти ритуальной настойчивостью устанавливает, что правительства должны защищать свою политику от коммерческих интересов табачной промышленности (даже если речь идет о государственных предприятиях). С момента своего создания эта статья стала актом веры: она является не только технической директивой, но и символом.

На протяжении двух десятилетий она была возведена в ранг моральной позиции и постоянного ориентира для активистов, которые осуждают лоббирование, регуляторный захват и стратегии дезинформации и манипуляции, которые характеризовали деятельность индустрии в XX веке.

Часть антитабачного движения построила свою идентичность и карьеру вокруг этого противостояния. И в этом процессе любая попытка диалога с компаниями, даже когда речь идет о потенциально менее вредных продуктах, стала восприниматься как загрязнение или, что еще хуже, как признак соучастия.

Однако сегодня растет понимание того, что эта бдительность стала жесткой. Она окаменела. В определенных кругах борьба с индустрией уже не кажется средством защиты общественного здоровья, а скорее самоцелью, почти политической идентичностью, которая отвергает нюансы и блокирует любое инакомыслие или диалог.

И здесь мы задаем вопрос:

На ваш взгляд, в какой степени эта ментальность стала отвлекающим фактором, чем-то, что, пытаясь бороться с вредом, в конечном итоге поддерживает его, поскольку мешает рассматривать альтернативы с меньшим риском?

Бейтс начинает с точки консенсуса, а затем явно отходит от доминирующей ортодоксии.

«Эта оговорка существует, и все с ней согласны», — говорит он, имея в виду статью 5.3 РКБТ, которая устанавливает, что государственная политика должна быть защищена от неправомерного вмешательства со стороны табачной промышленности.

«И это совершенно разумно. Ни один договор по охране окружающей среды не должен подвергаться влиянию со стороны лесопромышленности. Никто не хочет, чтобы химическая промышленность составляла договоры о токсичных веществах. Это нормально. Это желательно.

Но, по его мнению, этот принцип постепенно превратился в догму. То, что зародилось как защитный механизм, стало действовать как самоцель: систематическое противодействие всему, что исходит от промышленности, даже если это может спасти жизни. Многие жизни.

«Проблема в том, что если часть промышленности хочет чего-то, что на самом деле соответствует интересам общественного здравоохранения? — задает он вопрос. Что-то не становится плохим только потому, что это выгодно кому-то с коммерческой точки зрения. Это абсурдный взгляд на мир.

По мнению Бейтса, именно эта бинарная логика — этот условный рефлекс враждебности — подрывает возможность зрелого обсуждения концепции снижения вреда в борьбе с табаком.

—Сегодня пытаются представить всю идею замены высокорисковых продуктов менее рискованными альтернативами как злобный заговор промышленности, тогда как на самом деле это рациональный ответ на то, что мы знаем о риске, зависимости и поведении человека.

И он холодно замечает: миллиард человек в мире употребляют никотин.

—Конечно, лучше, чтобы они использовали продукты с низким риском, а не продукты с высоким риском. Это означает, что будет меньше больных людей. И меньше смертей.

Память, недоверие и вопрос риска

Для многих специалистов в области борьбы с табакокурением так называемые продукты, снижающие вред, не являются нейтральными технологиями. Они представляют собой искусно переработанные версии злобной силы, которая на протяжении десятилетий действовала в тени: обманывала общественность, манипулировала данными, боролась с любыми нормами, угрожавшими ее прибыли. Эти устройства — вейпы, никотиновые пакеты, нагреваемый табак — несут в себе не только никотин, но и воспоминания. И недоверие.

Игнорируя позицию таких авторитетных организаций, как исторический Королевский колледж врачей или британская коллаборация Cochrane, Секретариат РКБТ сохраняет свою позицию: утверждения о «сниженном риске», по его мнению, часто не имеют под собой надежных научных доказательств и на практике служат для ослабления регуляторных рамок. Тревога усиливается из-за подозрения — не всегда подтвержденного — что эти продукты агрессивно продвигаются среди людей, которые никогда не курили, особенно подростков.

Результатом является почти экзистенциальный тупик.

С одной стороны, движение за общественное здравоохранение, которое определило себя — с этической и политической точки зрения — как абсолютно отвергающее табачную промышленность (хотя и не обязательно фармацевтическую) и стало исключать или навешивать ярлык «часть промышленности» на любого, кто не согласен или ставит под сомнение.

С другой стороны, индустрия, которая теперь готова пересмотреть свою роль именно в связи с переходом к продуктам, которые обещают наносить меньший вред и, во многих случаях, могут спасать жизни. Многие жизни.

На этой территории трений и парадоксов Клайв Бейтс задает свой самый неудобный (и, возможно, самый актуальный) вопрос:

—А что, если в некоторых случаях индустрия действительно права?

Один из разработчиков теперь заявляет, что договор может приносить больше вреда, чем пользы.

Клайв Бейтс говорит не как посторонний наблюдатель или человек, не имеющий отношения к процессу. Он помнит, с точностью человека, который хранит все в своей голове, что был в зале, когда начали разрабатывать первые черновые варианты Рамочной конвенции.

Он участвовал в заседаниях, технических дискуссиях, обмене документами. Он видел изнутри, как создавался первый международный договор в области общественного здравоохранения, посвященный борьбе с табаком. Поэтому его критика звучит не как оппозиция, а как переосмысление.

Тогда мы выдвигаем гипотезу:

если бы завтра пришлось переписать РКБТ с нуля — с учетом доступных сегодня технологий и того, что известно о никотиновых продуктах с меньшим риском, — какие статьи он оставил бы без изменений, какие переформулировал бы, а какие полностью удалил бы?

Бейтс не сомневается. Прежде чем предлагать какие-либо изменения, он настаивает на возвращении к исходной точке.

—Вернемся на 25 лет назад, к моменту, когда все это началось. Я участвовал в начальных этапах разработки РКБТ в 2000–2003 годах, — говорит он с естественностью человека, знакомого с текстом до мельчайших подробностей. И, честно говоря, я считаю, что это довольно хороший договор.

Он вспоминает первоначальный дух документа: попытку консолидировать основанные на фактах политики по контролю над табаком и обеспечить их глобальное принятие, уделяя основное внимание сокращению потребления сигарет.

«Идея была проста и верна: ограничить рекламу, применять налоговые меры, поощрять отказ от курения. Большинство статей являются обоснованными. Я бы не стал многое менять».

Но затем он переводит взгляд с прошлого на настоящее.

—Проблема в том, что договор был написан в 2003 году. А мир изменился.

Бейтс перечисляет: вейпы, продукты с нагреваемым табаком, никотиновые пакетики — устройства, которые, по его мнению, представляют собой технологическую трансформацию с реальным потенциалом для снижения вреда от курения.

—Эти продукты даже не были на горизонте, когда составлялся договор. И сегодня он не предлагает никакой реальной структуры для того, чтобы рассматривать их как то, чем они являются: альтернативами с меньшим риском.

Его предложение заключается не в том, чтобы переписать договор с нуля, а в том, чтобы активировать то, что уже есть. И что было забыто.

— Что изменилось бы, так это вступление в силу той части договора, которая касается снижения вреда. Это есть в тексте, но никогда не было реализовано.

По его мнению, применение всех статей РКБТ к этим продуктам, как если бы они были просто замаскированными версиями традиционных сигарет, является серьезной ошибкой.

—Нам нужен другой подход. В конце концов, цель должна быть ясной: поощрять более безопасные альтернативы сигаретам. —А на сегодняшний день в договоре нет ничего, что бы это обеспечивало.

В этом суть критики Бейтса: это договор, разработанный для одной технологической эпохи, который не смог адаптироваться к следующей.

Нормативная архитектура РКБТ — основанная на налогах, запретах, графических предупреждениях — была разработана для борьбы с четко идентифицированным врагом: сигаретами, которые убивают до половины их постоянных потребителей.

—Нравится нам это или нет, — утверждает он, — миллиард человек потребляют никотин.

Миллиардер в зале

Если предыдущие разделы звучали как стратегическое несогласие по поводу методов, приоритетов или нормативных рамок, то тон радикально меняется, когда речь заходит о деньгах.

В течение последних пятнадцати лет глобальный контроль над табаком финансировался не только из государственных бюджетов и многосторонних организаций, но и за счет растущей силы влияния: мегафилантропии. И среди ее главных действующих лиц никто не имеет большего веса, чем Майкл Блумберг.

Сотни миллионов долларов были выделены ВОЗ, Секретариату РКБТ и целому ряду НПО, аналитических центров и академических учреждений, работающих в сфере общественного здравоохранения. Для многих из этих игроков такое финансирование стало спасательным кругом: способом поддерживать важнейшие политики в условиях хронического недофинансирования. Но, по мнению Клайва Бейтса, эта сеть в конечном итоге привела к искажению политической и интеллектуальной экологии сектора.

Дело не только в деньгах, предполагает он. Дело в направлении, в нарративе, в том, какие голоса получают легитимность, а какие замалчиваются.

Тогда мы предлагаем новую провокационную идею:

в мире, где многие страны с низким и средним уровнем дохода зависят от благотворительного финансирования для поддержания своей политики в области здравоохранения, как они могут признать, что истинный конфликт интересов, возможно, исходит не от промышленности, а от доминирующего нарратива, построенного и финансируемого извне?

Бейтс полностью переворачивает традиционное понятие «конфликта интересов».

«Каждому правительству нужны независимые консультанты», — утверждает он. И, прежде всего, оно должно понимать, что конфликт интересов не ограничивается промышленностью. Он носит структурный характер. Он везде.

По его мнению, к этому термину следует относиться с меньшей наивностью и большей честностью. Все, кто вращается вокруг центров принятия решений, имеют свои интересы. Компании — да. Но также и НПО, фонды и благотворительные организации — многие из которых имеют легитимные миссии, хотя и не всегда совпадающие с реальными приоритетами государства.

«Правительства уже знают об этом», — говорит он. Они привыкли лавировать между облаками противоречивых интересов, каждый со своей повесткой дня. И именно это они должны продолжать делать: различать. Посредничать. Сопротивляться.

Здесь его критика становится конкретной. И он отмечает:

«Когда мы говорим об этих великих американских филантропах, — говорит он, — нужно понимать, что происходит. У нас есть один очень богатый человек, который говорит через десятки, а может быть, сотни НПО. Финансирует ВОЗ. Финансирует кампании. Финансирует исследовательские центры и средства массовой информации».

Он называет такие организации, как Vital Strategies и Campaign for Tobacco-Free Kids, которые приходят в страны южного полушария с готовыми кампаниями, часто сопровождаемыми законопроектами, более соответствующими приоритетам донора, чем местным потребностям.

Для Бейтса это чрезмерно концентрированная структура, в которой идеи единственного спонсора, почти всегда мужчины, как он подчеркивает, тиражируются через обширную экосистему НПО, исследователей, ученых и СМИ, все из которых действуют в соответствии с логикой одного и того же донора.

Для Бейтса речь идет о суверенитете нарратива.

«Правительства должны это понимать. И сопротивляться», — говорит он спокойно, но с стратегической ясностью. «Они не для того, чтобы подчиняться воле американского миллиардера. Они для того, чтобы защищать интересы своих народов — бразильского, тайского, граждан России, Европы, где бы то ни было».

Это провокационная картина: филантропическая империя, которая выступает через десятки институтов, НПО, академических центров и общественных кампаний, но в конечном итоге отвечает приоритетам одного донора.

Среди исследователей глобального управления здравоохранением также нет единого мнения. Даже среди тех, кто обычно защищает текущую модель, роль Блумберга воспринимается неоднозначно.

С одной стороны, его финансирование широко признается ключевым фактором для реализации основных мер РКБТ — повышения налогов, антитабачного законодательства, правовой поддержки — особенно в странах с нестабильным бюджетом, где без внешней помощи многие стратегии остались бы на бумаге.

С другой стороны, сильная зависимость от небольшой группы финансистов приводит к искажениям, которые трудно игнорировать. Приоритеты, как правило, выстраиваются не столько в соответствии с местными данными и потребностями в области здравоохранения, сколько в соответствии с регуляторными баталиями, которые широко освещаются в СМИ и политической среде, где символическая отдача обычно выше.

В этом процессе менее заметные действия — такие как укрепление программ по отказу от курения или проведение независимых оценок реального воздействия политики — остаются в тени. Именно эти пробелы Бейтс осуждает как систематически игнорируемые системой РКБТ.

Возможно, наиболее показательным является то, насколько эта напряженность остается за пределами публичного обсуждения.

Она редко явно проявляется на официальных форумах. Когда Секретариат РКБТ благодарит Bloomberg Philanthropies в своих отчетах, тон выражает институциональную благодарность — граничащую с почтением — а не критическую бдительность, как будто частное финансирование освобождено от контроля, который систематически применяется к традиционному частному сектору.

Бейтс предлагает не положить конец благотворительности, а справедливо применять здоровый принцип: критическое недоверие.

Если статья 5.3 требует осторожности в отношении влияния табачной промышленности, почему бы не применять ту же осторожность к тем, кто финансирует — и формирует — кампании против нее?

А если людям нравится никотин, то какая разница?

Помимо политики договора, институциональных споров и влияния мегафондов, есть более интимный, менее вооруженный вопрос: что делать с простым фактом, что многие люди наслаждаются никотином?

После десятилетий борьбы с табаком (массовые кампании, высокие налоги, зоны, свободные от курения) распространенность курения снизилась в большей части мира. Но лишь незначительно. Абсолютное число потребителей по-прежнему составляет около 1,2 миллиарда, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

В то же время в богатых странах наблюдается переход: традиционные сигареты теряют популярность, а вейпы, никотиновые пакеты и другие некурительные продукты становятся все более популярными, особенно среди молодых взрослых и менее уязвимых в социально-экономическом плане людей.

Суровая реальность остается: миллионы людей по-прежнему употребляют никотин, и в большинстве случаев не из-за зависимости, а по собственному выбору. Как привычка. Как удовольствие. Как компания.

Перед лицом этой реальности мы задаем последний вопрос:

После двух десятилетий борьбы с табаком прогресс, похоже, застопорился. Курение сокращается, но употребление никотина продолжается. Каким же должен быть следующий логичный шаг в области общественного здравоохранения?

Бейтс не колеблется. Он отвечает прагматично, а не морализаторски. И возвращается к сути: общественное здравоохранение, говорит он, существует для того, чтобы уменьшать конкретный вред, а не для того, чтобы наказывать абстрактное поведение.

«Послушайте, — начинает он медленно, — есть веская причина вмешиваться в поведение, которое вызывает серьезные заболевания: рак, сердечные заболевания, респираторные патологии. Это не мораль, это риск. И с этой точки зрения, поощрять отказ от курения или, по крайней мере, переход на что-то менее вредное, имеет полный смысл».

Он признает, что политика контроля над табаком принесла плоды. Не впечатляющие, но реальные. Во многих регионах уровень курения снижается. Но затем его тон меняется. Технический подход уступает место человеческому.

«Тем не менее, многие люди продолжают употреблять никотин, — говорит он. Нравится вам это или нет, но есть люди, которым никотин нравится. Он доставляет удовольствие. Приносит облегчение. Они чувствуют, что что-то приобретают.

Сам он никогда не употреблял никотин. Но ему не кажется разумным, что общественное здравоохранение продолжает игнорировать стойкость этого желания. Для него вопрос не моральный, а практический.

И что теперь, Клайв? Что еще можно сделать?

Его ответ ясен:

«Сделать употребление никотина более безопасным для тех, кто не хочет — или не может — бросить курить».

Он не говорит о теории. Он говорит о уже доступных технологиях, способных снизить риски традиционных сигарет до 95 %.

«Это колоссальное изменение», — говорит он. Мы говорим о семи миллионах смертей в год от курения. Если бы эти люди перешли на продукты без сжигания, это число резко снизилось бы.

Это прямая логика. Почти элементарная. Но в контексте РКБТ это все еще звучит как ересь.

Цифра «95%» не является произвольной. Она фигурирует в отчетах Королевского колледжа врачей и Управления общественного здравоохранения Англии, которые в течение последнего десятилетия утверждают, что электронные сигареты для взрослых курильщиков значительно менее вредны, чем табак, подвергающийся сжиганию. Однако они также требуют строгого контроля над ароматизаторами, доступом и маркетингом, особенно для предотвращения использования подростками.

Но на этом консенсус заканчивается.

Всемирная организация здравоохранения, наряду со многими медицинскими обществами, занимает гораздо более осторожную позицию. Ее опасения включают возможный вред для сердечно-сосудистой системы, единичные случаи повреждения легких, длительное двойное использование и, прежде всего, масштабы экспериментов среди подростков. Для этих учреждений «очевидным» является не нормализация новых форм потребления, а предотвращение замены одной кривой зависимости другой.

Однако многие из этих опасений были подвергнуты сомнению независимыми исследователями. Например, легочные повреждения, объединенные под названием EVALI, были связаны с продуктами, фальсифицированными витамином Е ацетатом, а не с регулируемыми вейпами с никотином. «Двойное использование», упоминаемое как проблема, рассматривается многими как обычный этап постепенного отказа от табака.

Тем не менее, ВОЗ, похоже, игнорирует положительный опыт таких стран, как Великобритания, Япония, Швеция или Новая Зеландия, где стратегии снижения вреда совпали с резким снижением курения без пропорционального увеличения его использования среди молодежи. В этих странах снижение вреда — это не уступка, а государственная политика, основанная на реальных данных.

Спорный вопрос заключается не в том, есть ли меньший риск. А в том, насколько меньший, для кого, при каких условиях и с какими последствиями.

Бейтс считает, что система РКБТ отреагировала преждевременно. И сделала это неправильно: символическим вето, тогда как следовало бы провести эмпирическую дискуссию. Вместо того, чтобы создать рамки для сравнения рисков, определения бенефициаров и опробования политики, адаптированной к местным условиям, было решено заранее отклонить эту идею.

Результатом, по мнению Бейтса, стала политика, которая не только игнорирует новые данные, но и отвергает их из принципа. Она связывает любое несогласие с лоббированием со стороны промышленности, а не с законной возможностью научной переоценки. На практике, по его словам, это догма, замаскированная под осторожность. И, как всякая догма, она блокирует то, что должна поощрять: институциональное обучение.

Система, заключает он, реагирует на неопределенность не исследованиями, а отрицанием.

Кто кому служит? Секретариат, НПО и государства-члены

На этом этапе критика углубляется. Есть те, кто идет дальше Бейтса и видит в структуре Рамочной конвенции не только устаревший договор, но и более глубокий дисбаланс в управлении. Согласно этой интерпретации, Секретариат РКБТ перестал быть техническим подразделением, обслуживающим правительства стран-участниц, и превратился в автономный центр власти со своими собственными приоритетами, альянсами и нормативной повесткой дня. Своего рода институциональное феодальное владение, защищенное техническим языком и невосприимчивое к внешним вопросам.

Мы предложили эту характеристику Бейтсу и спросили его:

Некоторые критики утверждают, что Секретариат Рамочной конвенции сегодня действует скорее как независимый центр власти, чем как орган, подчиненный Сторонам. Почти как анклав, подотчетный только самому себе. Согласны ли вы с такой интерпретацией?

Бейтс предпочитает не персонифицировать критику. Его цель — не люди, а механизм.

«Я считаю, что проблема носит структурный, а не личный характер», — отвечает он, не меняя тона. «Секретариат РКБТ, Всемирная организация здравоохранения, различные НПО… все они в значительной степени согласованы. По сути, они следуют одной и той же запретительной повестке дня».

По его мнению, это единая машина, которая работает с запрограммированной точностью, толкая страны в определенном направлении, с ресурсами, нарративом и стратегией, которые, по словам Бейтса, отражают руководство Майкла Блумберга.

«Это работает как единый механизм», — утверждает он. И настоящая проблема в этой схеме заключается не в механизме, а в правительствах, которые соглашаются им руководствоваться.

Именно здесь Бейтс меняет направление своей критики. Вместо того чтобы требовать технических реформ или внутренней реструктуризации, он возвращает политическую ответственность Сторонам: странам, подписавшим договор.

—Правительства обязаны реагировать. Искать хорошие советы у Секретариата и ВОЗ — да. Но также исправлять искажения в науке и сопротивляться давлению НПО, многие из которых финансируются извне и распространяют утверждения, не имеющие эмпирического обоснования.

Его тон по-прежнему сдержанный, но посыл резкий:

—Договор принадлежит странам, а не Секретариату. Они являются Сторонами. ВОЗ и Секретариат существуют для того, чтобы служить им. Но для этого правительства должны проявить твердость. Они должны перестать просто плыть по течению.

В Женеве, однако, официальная риторика следует обратной логике. Секретариат РКБТ и ВОЗ предупреждают о том, что они описывают как «беспрецедентный уровень вмешательства со стороны промышленности». НПО осуждают параллельные мероприятия, якобы спонсируемые организациями, связанными с этим сектором, которые обвиняют договор в том, что он стал идеологическим, антинаучным и закрытым для дискуссии.

С обеих сторон повторяется один и тот же лексикон: все заявляют, что защищают «политику, основанную на фактах». Все обвиняют друг друга в том, что они были захвачены либо корпорациями, либо филантропами и активистами, преследующими свои собственные цели.

Но, по мнению Бейтса, не хватает чего-то более элементарного. Это не новая идеология. И не больше убежденности. Это доказательства. Оценка. Сопоставление с реальностью.

Когда правительство запрещает электронные сигареты или никотиновые пакетики, что происходит с потреблением традиционного табака? Когда оно решает регулировать, контролируя маркетинг, доступ и качество, происходит ли переход на менее вредные продукты?

Эти риторические вопросы не являются невозможными. Данные существуют, они разрозненные, появляются постепенно, фрагментированные. Что не существует, по словам Бейтса, так это формальная структура в рамках РКБТ, которая позволяла бы систематически собирать эти доказательства и обсуждать их нейтрально.

Без этого договор действует вслепую, основываясь больше на идеологических предпосылках, чем на экспериментах.

«Сейчас, вероятно, растет курение — и организованная преступность».

Мы заканчиваем гипотезой, которая витает в воздухе как невысказанное и, возможно, невозможное опровергнуть обвинение: а что, если договор, созданный для уменьшения вреда от табака, на самом деле усугубляет его?

Этот вопрос переносит критику Бейтса на более широкий — и более тревожный — уровень: что происходит, когда глобальная государственная политика начинает терпеть неудачу не из-за недостатка данных, а из-за верности ортодоксии? Что происходит, когда спасение жизней становится второстепенным по сравнению с стремлением сохранить структуры?

Тогда мы задаем вопрос в последний раз, без метафор и эвфемизмов:

После двух десятилетий существования и миллионов долларов финансирования, готова ли Рамочная конвенция изменить свою парадигму? Или на практике она все больше отдаляется от того, что действительно работает в области общественного здравоохранения?

Вопрос висит в воздухе, как приговор, который вот-вот будет вынесен. Бейтс не сомневается. То, что в устах других могло бы прозвучать как преувеличение, в его устах звучит с холодной стратегической убежденностью.

«За эти 20 лет мышление только ухудшилось», — говорит он. Вначале цель была ясна: бороться с сигаретами. Теперь они борются с альтернативами, которые гораздо безопаснее.

Для него этот поворот — не просто ошибка в подходе. Это политический шаг назад, который стоит человеческих жизней.

«Вместо того, чтобы использовать продукты без сжигания для уменьшения вреда, договор выбрал противоположный путь», — утверждает он. И с каждым циклом ситуация ухудшается.

Он делает паузу. Вдыхает. А затем произносит фразу, которая, похоже, созревала годами: слишком ясная, чтобы ее можно было избежать, слишком серьезная, чтобы произносить ее легкомысленно:

«Сегодня, на мой взгляд, РКБТ в целом приносит больше вреда, чем пользы».

Он слегка наклоняется вперед. Его тон остается спокойным, но твердым.

—Вначале это имело положительный эффект. Но сейчас… сейчас, вероятно, курение только растет. И, без сомнения, это подпитывает организованную преступность.

Спор, более серьезный, чем кажется

Для руководителей Рамочной конвенции утверждение, что договор приносит больше вреда, чем пользы, является не только ошибкой, но и опасностью. Они утверждают, что классические меры по борьбе с табакокурением — налоги, запрет на курение в общественных местах, ограничения и, в некоторых странах, запрет на альтернативные продукты — спасли миллионы жизней с момента их принятия.

Но, как предупреждает Клайв Бейтс, именно это наследие теперь рискует стать препятствием для будущего. То, что начиналось как прагматичная стратегия по сдерживанию вреда от курения, по его мнению, превратилось в институциональную ортодоксию: устойчивую к инновациям, невосприимчивую к инакомыслию и все более оторванную от реальности.

И это не единичная критика. Она находит отклик в более широком контексте, в котором глобальное управление здравоохранением переживает кризис легитимности. Пандемия COVID-19, конфликты из-за доступа к вакцинам и напряженность вокруг нового договора о пандемии жестоко выдвинули на первый план вопросы, которые долгое время считались второстепенными: кто определяет, что такое «достоверная наука»? Насколько независимо? В какой степени международные секретариаты, финансируемые частными организациями, должны влиять на национальную политику? Что происходит, когда договор закрепляет предпосылки 2003 года и отказывается признавать достижения 2025 года?

Спор вокруг никотина кристаллизует эти напряженности. Речь идет не только о борьбе за вейпы или пакетики. Это неспособность институциональной модели управлять технологиями, которые меняют парадигмы, человеческими желаниями, которые не исчезают по указу, и стратегиями снижения вреда, которые бросают вызов глубоко укоренившимся догмам.

Для Бейтса отрицание этой дискуссии во имя политической чистоты имеет свою цену: жизни, которые можно было бы спасти с помощью менее вредных альтернатив, но которые по-прежнему подвергаются риску традиционного курения.

Пока делегации ходят по ковровым коридорам Женевы и повторяют лозунги о «поколениях, свободных от табака», реальность остается прежней: более миллиарда человек по-прежнему употребляют никотин. И многие из них не собираются бросать курить — по собственному желанию, из-за трудностей или из-за удовольствия.

«Если мы хотим, чтобы умирало меньше людей, — говорит Бейтс, — возможно, нам следует принять тот факт, что никотин никуда не исчезнет.

И что договор, разработанный для одного вида никотина, возможно, должен быть изменен или даже отменен, чтобы справиться с тем, что нас ждет впереди. В конце концов, это самое радикальное предложение из всех существующих. И, возможно, самое реалистичное».

---