Источник: Cureus

Ian M. Fearon • Matthew Stevenson • Thomas Nahde

Published: August 01, 2025 (see history)
DOI: 10.7759/cureus.89196

Аннотация

Снижение вреда, связанного с курением сигарет, является приоритетной задачей глобального здравоохранения. Влияние курения на здоровье как отдельных людей, так и населения в целом можно снизить с помощью новых продуктов, которые доставляют никотин, но при этом уменьшают воздействие на пользователя вредных химических токсичных веществ, вызывающих заболевания, связанные с курением. Электронные вейп-продукты (EVP) нагревают ароматизированную жидкость, чаще всего содержащую никотин, для образования вдыхаемого аэрозоля. Курильщики, которые переходят исключительно на использование EVP, снижают свое воздействие вредных токсичных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, и все больше доказательств подтверждают, что EVP могут помочь курильщикам бросить курить и поддержать усилия по снижению вреда от табака (THR). Однако высказываются опасения по поводу использования EVP среди тех, для кого они не предназначены, в частности среди молодежи, что может снизить их потенциал в области THR. Частично эти опасения связаны с использованием в EVP нетабачных ароматизаторов, и звучит много призывов к запрету использования таких ароматизаторов. Цель этого обзора — изучить недавнюю научную литературу, касающуюся нетабачных ароматизаторов в EVP, с упором на потенциальное токсикологическое воздействие этих ароматизаторов, влияние ароматизаторов на вероятность злоупотребления/зависимости и их способность способствовать отказу от курения сигарет, непреднамеренное использование ароматизированных EVP, а также влияние существующих запретов и эффект регулирования. В целом мы считаем, что EVP с нетабачными ароматизаторами не представляют большей опасности для здоровья и не имеют большей склонности к злоупотреблению, чем EVP с табачными ароматизаторами. Имеются некоторые данные о том, что ароматизированные EVP могут способствовать переходу взрослых курильщиков на другие виды табачных изделий, в то время как непреднамеренное использование может носить экспериментальный характер и не приводить к длительному употреблению или служить «входом» в курение. Существующие запреты на ароматизированные электронные сигареты в целом оказались неэффективными в изменении поведения потребителей и могут иметь непреднамеренные последствия, такие как рост распространенности курения и стимулирование незаконной торговли. В целом, польза ароматизированных электронных сигарет для здоровья населения с точки зрения снижения уровня курения значительно превышает риски, связанные с непреднамеренным употреблением. Сохранение разнообразия ароматов является важным фактором при внедрении нормативных рамок, направленных на максимальное увеличение выгоды от перехода для взрослых курильщиков и улучшение общего состояния здоровья населения.

Введение и общая информация

Снижение вреда, связанного с курением сигарет, является глобальным приоритетом в области здравоохранения, направленным на сокращение примерно семи миллионов предотвратимых смертей в год, связанных с курением [1]. Хотя никотин в сигаретном дыме не является безвредным и вызывает привыкание, он не является основной причиной вредного воздействия курения сигарет [2-5]. Вместо этого заболевания, связанные с курением, вызываются вдыханием курильщиками химических токсичных веществ, которые образуются в процессе сгорания и пиролиза табака [6]. В сигаретном дыме было идентифицировано около 7000 отдельных химических веществ [7], и некоторые из них были определены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) как «вредные или потенциально вредные компоненты» (HPHC), которые связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями дыхательных путей, раком легких и токсичностью для репродуктивной системы/развития [8].

В 2001 году Институт медицины США (IoM) опубликовал отчет «Clearing the Smoke-the Science Base for Tobacco Harm Reduction» [9,10], в котором описал, как новые табачные и никотиновые продукты могут «снизить общую смертность и заболеваемость, связанные с табаком, даже несмотря на то, что использование этих продуктов может повлечь за собой продолжительное воздействие токсичных веществ, содержащихся в табаке». Это говорит о том, что, хотя значительная часть людей будет продолжать употреблять табак и/или никотин, снижение вреда от табака (THR) может быть достигнуто путем уменьшения рисков, связанных с употреблением табака/никотина, уменьшения потребления пользователями или уменьшения распространенности употребления. Это дает основание для концепции, согласно которой воздействие курения на здоровье как отдельных лиц, так и населения в целом может быть снижено за счет новых продуктов, которые доставляют никотин, но использование которых снижает воздействие на потребителей вредных химических токсичных веществ, ответственных за заболевания, связанные с курением. Поддержка такого подхода к THR растет, и в настоящее время несколько глобальных органов здравоохранения выступают за переход на использование новых никотиновых продуктов, которые снижают воздействие вредных химических токсичных веществ и, следовательно, снижают риски для здоровья курящих людей [3,4,11-13]. Также были высказаны призывы к другим глобальным органам здравоохранения сделать THR центральной стратегией в области укрепления общественного здоровья [14-16]. Считается, что на определение потенциала THR новых табачных и никотиновых продуктов на уровне населения влияют многочисленные факторы (рис. 1). Новые продукты должны подвергать пользователей воздействию более низких уровней токсичных веществ, чем те, которые содержатся в сигаретном дыме, и, следовательно, обладать потенциалом THR. Они должны быть в достаточной степени приняты и использоваться взрослыми курильщиками в качестве полной замены сигарет или средства для существенного сокращения потребления сигарет. Кроме того, необходимо свести к минимуму привлекательность новых продуктов для тех, для кого они не предназначены, особенно среди уязвимых групп населения, таких как молодежь и люди, никогда не курившие, для которых новые продукты могут представлять риск начала или возобновления курения [17,18].

Электронные вейп-продукты (EVP), также называемые электронными сигаретами или электронными системами доставки никотина, представляют собой устройства с батарейным питанием, которые нагревают ароматизированный жидкий раствор, чаще всего содержащий никотин, для образования вдыхаемого аэрозоля [19]. EVP представляют потенциально меньший риск для здоровья по сравнению с курением сигарет, поскольку их аэрозоли содержат меньшее количество и значительно более низкие уровни токсичных веществ, ответственных за заболевания, связанные с курением [20-22]. Это приводит к снижению воздействия токсичных веществ на тех курильщиков, которые переходят исключительно на EVP или существенно сокращают потребление сигарет [23-27]. Все больше данных, полученных в ходе рандомизированных контролируемых испытаний и наблюдательных исследований, свидетельствуют о том, что EVP могут помочь курильщикам бросить курить [28-34], а все более широкая доступность EVP связана со снижением распространенности курения на уровне населения [35-37]. Например, анализ данных Национального опроса по вопросам здоровья (NHIS) в США показал, что после 2007 года, когда EVP начали продаваться, распространенность курения среди взрослых была значительно ниже, чем ожидалось, исходя из тенденций до появления EVP. Это снижение усилилось с ростом распространенности использования EVP и было более значительным в подгруппах населения с более высоким уровнем использования электронных сигарет, особенно среди молодых взрослых в возрасте от 18 до 34 лет [35]. Кроме того, исследование, в котором были проанализированы данные из стран с исторически схожими траекториями курения, но с разными текущими правилами в отношении электронных сигарет (Великобритания (UK) и США против Австралии, где продажа EVP, содержащих никотин, запрещена), показало, что снижение распространенности курения, по-видимому, было более медленным в Австралии, чем в Великобритании в целом, и более медленным в Австралии, чем в Великобритании и США, как среди молодежи, так и среди людей из низших социально-экономических групп [36]. Оба этих вывода указывают на потенциал EVP в области THR. Однако этот потенциал может быть снижен из-за использования EVP среди нецелевых групп населения, таких как люди, никогда не курившие, и молодежь [17,18,38], а также из-за того, что, по имеющимся данным, использование EVP среди молодежи растет во многих странах, включая страны Латинской Америки [39], Азии [40] и Африки [41], а также в Великобритании [37] и США [42], хотя в последние годы использование EVP среди молодежи в США, по-видимому, сокращается [42]. В связи с ростом использования EVP среди молодежи все больше внимания уделяется использованию в EVP нетабачных ароматизаторов, в том числе фруктовых, сладких и десертных. Было высказано предположение, что нетабачные ароматизаторы могут быть более привлекательными для нецелевых пользователей, в том числе молодежи, чем табачные ароматизаторы [43-47], а также могут повышать риски для здоровья, связанные с использованием EVP [43,44,48-50]. Это привело к предложениям ограничить или запретить использование нетабачных ароматизаторов в EVP [43-45,51,52]. Однако такие предложения могут иметь последствия для THR. Цель этого обзора — изучить недавнюю научную литературу по ароматизаторам EVP с целью выяснить, представляют ли ароматизаторы повышенный риск для здоровья и способствует ли их доступность или наносит ущерб стратегиям общественного здравоохранения и THR на уровне населения.

Обзор

Представляют ли ароматизаторы EVP повышенный риск для здоровья?

Оценка потенциального риска для здоровья, связанного с ароматизаторами EVP, может быть определена либо путем проведения кабинетных количественных оценок риска (QRA) для отдельных ингредиентов ароматизаторов [53], либо путем оценки уровней токсичных веществ в аэрозолях EVP и использования полученных данных для информирования токсикологических QRA, либо путем проведения лабораторных токсикологических исследований. С помощью аналитических химических методов при исследовании аэрозолей EVP с ароматизаторами было обнаружено наличие металлов [54-59], хотя в некоторых из этих исследований наблюдалась значительная вариабельность между различными типами и марками устройств [58,59]. Кроме того, в двух исследованиях аэрозоли с табачным ароматом содержали самые высокие концентрации металлов [54,60], в то время как в другом исследовании содержание никеля в аэрозолях EVP было одинаковым для EVP с табачным и мятным/ментоловым ароматом одной марки, ниже в аэрозолях EVP с мятным/ментоловым ароматом двух марок и выше в аэрозолях EVP с мятным/ментоловым ароматом другой марки [58]. Однако эти исследования могут быть затруднены из-за методологических недостатков, в том числе из-за генерации аэрозоля EVP в нереалистичных экспериментальных условиях, которые приводят к перегреву спирали, или из-за использования несоответствующего воздушного потока через спираль [61]. В других исследованиях были выявлены летучие органические соединения [62], карбонилы, включая формальдегид, ацетальдегид, ацетон и акролеин [63], другие HPHC [64] и потенциально вредные ароматические аддукты, образованные в результате химического взаимодействия с разбавителями жидкости для электронных сигарет пропиленгликолем (PG) и растительным глицерином (VG) [65,66], в аэрозолях EVP. Что касается этих токсичных веществ, следует отметить, что лишь в немногих исследованиях непосредственно оценивались различия между ароматизированными и неароматизированными или табачными продуктами в рамках сопоставимого сравнения (т. е. оценка табачных и нетабачных ароматизаторов, используемых в одинаковых условиях и в одном и том же устройстве), а сравнение результатов разных исследований затруднено из-за различий в дизайне экспериментальных исследований, а также в продуктах, используемых для генерации аэрозоля EVP. Требуются дополнительные исследования для решения этой проблемы и получения конкретной информации о том, действительно ли использование ароматизаторов в EVP изменяет уровни токсичных веществ в аэрозоле. Вероятно, однако, это не простой вопрос о том, что один тип ароматизатора вызывает большее выделение токсичных веществ в аэрозоль, чем другой тип, а более сложный вопрос, связанный с взаимодействием ароматизатора и устройства, а также с отдельными компонентами ароматизатора, используемыми разными производителями в своих ароматизаторах.

Хотя результаты оценки токсичности аэрозолей EVP на первый взгляд могут вызывать беспокойство, в каждом из этих исследований не проводились оценки риска (QRA) на основе уровней обнаруженных токсичных веществ, а также оценки воздействия на потребителей и доз, при которых, как известно, возникают токсикологические эффекты. В связи с этим следует отметить, что точная оценка любых потенциальных рисков для здоровья представляет собой многоэтапную процедуру, основанную на выявлении опасности (токсичных веществ), оценке дозовой зависимости, оценке вероятного уровня воздействия и определении характера риска для установления его приемлемости. Проведение таких многоэтапных процедур имеет решающее значение, поскольку чувствительное аналитическое оборудование может обнаруживать потенциальные токсичные вещества в концентрациях, ниже тех, которые могут представлять угрозу для здоровья при типичных моделях использования EVP, особенно в случае металлов [67]. Учитывая, что нормативные предложения направлены на ограничение использования EVP без табачного ароматизатора, не менее важно использовать жидкости для электронных сигарет с табачным ароматизатором в качестве экспериментального контроля, а также генерировать аэрозоли EVP в реалистичных условиях, которые соответствуют типичному поведению человека при курении [68], и использовать реалистичную мощность EVP, которая не вызывает перегрева спирали EVP и явления, известного как «сухое курение» [69-73]. Во многих из упомянутых исследований ни один из этих шагов не был предпринят. Кроме того, учитывая, что целевая группа населения и подавляющее большинство пользователей EVP являются бывшими курильщиками [74,75], использование сигаретного дыма в качестве экспериментального контроля также имеет основополагающее значение для оценки относительного риска. Кроме того, в некоторых исследованиях оценивалось воздействие жидкостей для электронных сигарет на токсикологические конечные точки с использованием in vitro анализов [76-84]. Такие экспериментальные модели не отражают фактический путь воздействия на пользователей EVP, который заключается в ингаляции. Поэтому в исследованиях, оценивающих токсикологическое воздействие ароматизированных EVP, следует использовать модели, отражающие путь воздействия, и подвергать клетки in vitro воздействию аэрозоля EVP или экстрактов аэрозоля [85], и, опять же, крайне важно использовать режимы затяжек, отражающие типичное использование людьми. Также были проведены исследования на животных in vivo для оценки токсикологического воздействия ароматизаторов, и их использование ценно для получения доказательств биологической правдоподобности. Однако экстраполяция результатов на воздействие на человека является ограничением моделей in vivo, и они могут не точно предсказывать воздействие на человека и риск заболеваний [86]. Существуют также этические проблемы, связанные с тестированием табачных изделий на животных [87,88]. Что касается методологических ограничений моделей in vivo, то модели, которые оценивают воздействие ароматизаторов, вводимых перорально через питьевую воду, могут не отражать воздействие ароматизаторов, содержащихся в аэрозоле, на пользователей EVP и, как показано в некоторых исследованиях, могут подвергать животных чрезмерному воздействию ароматизатора [89]. При анализе результатов исследований in vivo, которые в максимально возможной степени имитировали воздействие на человека, было обнаружено, что аэрозоль EVP менее токсичен, чем сигаретный дым, в моделях, оценивающих воспалительные, респираторные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и почечные конечные точки [76,90-92], и было отмечено мало или вообще не было токсикологически значимых различий между ароматизаторами [76,90,92]. Такие результаты согласуются со многими другими исследованиями in vitro и in vivo [50,56,93-100]. В исследованиях, в которых были обнаружены различия между ароматизаторами, они могут быть искажены из-за недостатков в дизайне эксперимента. Например, из-за добавления ароматизаторов в количествах, превышающих их содержание в жидкостях для электронных сигарет [76,82,101,102], культивируемые клетки in vitro могли подвергаться воздействию гораздо более высоких концентраций ароматизаторов, чем это происходит при воздействии аэрозоля на человека. Кроме того, наблюдения за влиянием ароматизаторов в моделях in vitro, подверженных воздействию аэрозоля, могут быть связаны с неправильным использованием рекомендуемых режимов затяжек, таких как метод CORESTA № 81 [103]. Этот метод предусматривает трехсекундную продолжительность затяжки с затяжками каждые 30 секунд, который использовался в некоторых исследованиях, но с чрезмерным количеством затяжек и без указания объема затяжки [76], что означает, что использованный режим затяжек значительно отклонялся от признанного стандарта и типичной топографии пользователей EVP. В других исследованиях использовался аэрозоль EVP, уловленный путем барботирования через культуральную среду или фосфатный буферный раствор, причем в некоторых случаях испарялось значительно больше жидкости, чем можно было бы ожидать при типичном использовании EVP пользователем за тот же период [84]. Такие проблемы с дозиметрией, наряду с другими потенциальными проблемами, связанными с использованием моделей in vitro [104], должны быть решены для повышения достоверности этих моделей. Это должно включать стандартизацию и строгое отчетность о процессе генерации аэрозоля [104].

Хотя многие исследования показывают, что токсикологическое воздействие аэрозоля EVP in vitro и in vivo ниже, чем у сигаретного дыма, и различия между ароматизаторами незначительны, мы не должны игнорировать тот факт, что некоторые ароматические добавки или ингредиенты могут вызывать токсикологическую озабоченность при использовании в жидкостях EVP. В различных исследованиях, описанных выше, было продемонстрировано потенциальное воздействие отдельных ароматизаторов на здоровье человека, хотя многие из этих исследований страдают от экспериментальных недостатков, описанных нами ранее, таких как отсутствие соответствующего контрольного воздействия, использование экспериментальных моделей, не имеющих отношения к оценке потенциального воздействия использования EVP (например, воздействие жидкости, а не аэрозоля, или использование несоответствующих экспериментальных моделей), а также отсутствие строгой пошаговой оценки риска для здоровья или QRA. Например, в исследованиях на различных экспериментальных моделях in vitro и in vivo сообщалось о потенциальном токсикологическом воздействии циннамальдегида (ароматизатор корицы) [79,81,105], ванилина (сладкий ароматизатор ванили) [80,106-108], бензальдегида и других альдегидных ароматизаторов [66,81,109], этилбутаноата и диацетила (маслянистые ароматизаторы) [110,111], эвгенола (пряный/гвоздичный ароматизатор) [112], гексилацетата (ароматизатор яблока) [112] и этиловые эфиры (ароматизатор цитрусовых) [113]. Существует также вероятность того, что отдельные ароматические ингредиенты могут вступать в химические реакции друг с другом и с другими ингредиентами (например, PG и VG), образуя дополнительные химические вещества, которые могут представлять токсикологическую опасность [49,65,66]. Однако важно подчеркнуть, что ввиду большого количества потенциальных ингредиентов ароматизаторов для жидкостей для электронных сигарет, а также ввиду возможности как антагонистического, так и синергетического воздействия отдельных ингредиентов ароматизаторов, может потребоваться прагматичный и комплексный подход к тестированию. Это может включать, например, тестирование либо всей жидкости для электронных сигарет, либо аэрозоля, что, в дополнение к оценке соответствующего предмета воздействия, дает преимущество в виде возможности зафиксировать любое «де-ново» образование компонентов, образующихся при смешивании или нагревании/испарении. Другой возможный подход заключается в использовании «набора ароматизаторов», в котором отдельные ароматические ингредиенты распределяются по группам на основе структурного, метаболического и токсикологического сходства (перекрестное сравнение), из которых представители групп ароматизаторов используются для создания смесей для лабораторных испытаний [85,91,114]. Такой подход был использован, в частности, Европейским агентством по безопасности пищевых продуктов для оценки токсичности ингредиентов пищевых ароматизаторов [115,116] и может быть применен к EVP.

С учетом рассмотренной выше литературы в целом нет убедительных доказательств того, что аэрозоли EVP без табачного ароматизатора представляют большую угрозу для здоровья, чем аэрозоли с табачным ароматизатором. Исследования, оценивающие потенциальное воздействие на здоровье компонентов ароматизаторов, добавляемых в жидкости EVP, являются сложной задачей, и при разработке экспериментов для оценки этого потенциала необходимо проявлять крайнюю осторожность. Учитывая возможность включения определенных ароматизаторов, которые могут вызвать опасения по поводу здоровья, в общий процесс разработки жидкостей для EVP должны быть включены строгие QRA, использующие пошаговый подход с применением как настольных вычислительных, так и лабораторных методов. Такие оценки должны выявлять опасность, учитывать соответствующий путь воздействия, включать соответствующие контрольные или эталонные уровни воздействия, использовать модели, соответствующие данному воздействию, включая использование трехмерных моделей тканей [76,97,117-119], а также, где это возможно и уместно, учитывать любые дозовые реакции и уровни воздействия при типичном использовании, чтобы полностью и точно охарактеризовать риск. Кроме того, в исследованиях должны быть установлены условия мощности устройства EVP в соответствии с теми, которые используются пользователями EVP, должны использоваться режимы затяжек, приближенные к нормальным моделям использования и топографии, должна оцениваться вероятность переноса ароматизаторов из жидкости в аэрозоль и определяться вероятность химических взаимодействий в смесях ингредиентов [85,117,120]. Кроме того, при обнаружении потенциальных токсичных веществ в аналитических химических исследованиях необходимо учитывать уровень воздействия, чтобы точно определить, существует ли риск для здоровья человека [121]. Надлежащее использование таких методологий будет способствовать снижению потенциальных неблагоприятных последствий добавления ароматизаторов и поможет оптимизировать потенциал EVP в области THR. Фундаментально, на производителей ложится ответственность за внедрение строгого подхода к управлению продукцией, такого как тот, который предлагает Комитет по токсичности химических веществ в пищевых продуктах, потребительских товарах и окружающей среде (COT) Великобритании [122], в разработку рецептур жидкостей для электронных сигарет, чтобы обеспечить качество продукции и безопасность потребителей. Такой подход к разработке жидкостей для электронных сигарет должен быть обязательным для ответственной разработки жидкостей для электронных сигарет, независимо от ароматизатора (табачного или нетабачного).

Имеют ли ароматизированные EVP более высокий потенциал злоупотребления?

Потенциал злоупотребления EVP, также называемый потенциалом зависимости, является мерой вероятности того, что данный табачный или никотиновый продукт вызовет зависимость у потребителей. Основными факторами, используемыми для определения риска злоупотребления табачными и никотиновыми продуктами, являются фармакокинетика никотина, в первую очередь скорость и степень всасывания никотина в кровь [123], а также субъективные эффекты, такие как облегчение тяги/абстиненции, удовлетворение, симпатия и намерение использовать снова [124,125]. Хотя в идеале EVP должны иметь риск злоупотребления не выше, чем у обычных сигарет, предполагается, что наличие хотя бы некоторого риска злоупотребления необходимо для того, чтобы новый никотиновый продукт мог вытеснить сигареты и привести к полному переходу [2,17,18,124,126]. Если ароматизаторы EVP повышают риск злоупотребления EVP, это может способствовать общему снижению вреда от табака на уровне населения [126]. Однако EVP с слишком высоким риском злоупотребления могут иметь негативное влияние, создавая риск начала употребления и/или зависимости среди лиц, не употребляющих никотин, и особенно среди уязвимых групп населения, таких как молодежь [17,18].

В ряде недавних исследований была оценена фармакокинетика никотина и/или субъективные эффекты в клинических лабораторных исследованиях, чтобы определить, влияют ли ароматизаторы на риск злоупотребления. В исследованиях с различными EVP с капсульной системой, включая JUUL, Vuse Solo и BIDI sticks, были обнаружены лишь незначительные различия между ароматизаторами как в фармакокинетике никотина, так и в субъективных эффектах [127-130], хотя доказательства отсутствия влияния ароматизаторов не являются однозначными [131]. Однако, если учитывать литературу в целом и принимать во внимание, что, хотя ароматизаторы могут влиять на первоначальную привлекательность и другие субъективные эффекты, скорость и величина доставки никотина, вероятно, являются преобладающим фактором, вызывающим зависимость [123], наиболее вероятно, что ароматизаторы EVP не оказывают значительного влияния на вероятность злоупотребления. Этот вывод подтверждается исследованиями EVP с открытой системой [132], а также перекрестными оценками на уровне населения влияния ароматизаторов на зависимость от EVP [133,134]. Однако в некоторых исследованиях на людях, в которых использовались различные методологии, такие как измерение онлайн-покупок или оценка восприятия, было отмечено влияние ароматизаторов [135,136], в то время как в исследованиях на животных, посвященных влиянию ароматизаторов на самоадминистрирование никотина (показатель риска злоупотребления), были получены различные результаты, свидетельствующие об отсутствии или незначительном влиянии [137]. В целом, однако, независимо от того, сообщалось ли о влиянии ароматизаторов на EVP, существует, пожалуй, более широкий консенсус в том, что даже при наличии ароматизаторов риск злоупотребления EVP ниже, а зачастую намного ниже, чем у обычных сигарет [124,128,132,138,139]. Будущие исследования в этой области должны учитывать взаимодействие между ароматизаторами EVP и другими характеристиками, такими как концентрация никотина [126,140,141], а также исходные характеристики на момент начала использования EVP, такие как курение сигарет с ментолом или без ментола, которые могут влиять на относительную привлекательность EVP с табачным или нетабачным ароматом [126]. Кроме того, необходимо дополнительно оценить последующее влияние риска злоупотребления EVP на вероятность перехода среди взрослых курильщиков [142], чтобы лучше понять связь между ароматами EVP, потенциалом злоупотребления и THR.

Играют ли ароматы роль в изменении поведения взрослых курильщиков?

Было высказано предположение, что ограничение доступа к электронным сигаретам без табачного аромата может помешать взрослым бросить курить [143] и, следовательно, оказать пагубное влияние на общественное здоровье. В основу этого аргумента лежат данные о том, что взрослые курильщики предпочитают EVP без табачного вкуса, а также данные о том, что они в большей степени способствуют отказу от курения, чем EVP с табачным вкусом. Данные о том, что ароматизированные EVP в большей степени способствуют отказу от курения, чем EVP с табачным вкусом, не являются однозначными [144-150]. Однако ряд исследований предоставил подтверждающие данные о том, что EVP без табачного вкуса, включая мятный/ментоловый, фруктовый, десертный/кондитерский/хлебобулочный и сладкий вкус конфет/шоколада, дают больше преимуществ с точки зрения сокращения курения сигарет или полного перехода [151-159] и могут снизить зависимость от сигарет [159]. Эти противоречивые результаты относительно способности ароматизированных EVP способствовать переходу на них могут отражать высокую степень неоднородности между исследованиями, и было высказано предположение, что для определения наличия или отсутствия преимуществ перехода на ароматизированные EVP необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования [150].

Также следует отметить, что взрослые, пытающиеся бросить курить, предпочитали EVP с фруктовым вкусом [147], а более высокая предпочтительность как ментоловых, так и сладких вкусов была связана с меньшей вероятностью прекращения использования EVP, т. е. эти вкусы могут способствовать продолжительному, долгосрочному исключительному использованию и, следовательно, предотвращать возвращение к курению сигарет [149,160]. Взрослые пользователи EVP, включая как нынешних, так и бывших курильщиков, считают нетабачные ароматы более привлекательными и удовлетворяющими [149,161]. Ароматы могут играть роль в начале использования EVP среди нынешних курильщиков [162,163], а бывшие курильщики могут отдавать предпочтение мятным и ментоловым ароматам [163]. Кроме того, некоторые данные подтверждают, что использование ароматизаторов среди взрослых растет [164], а также что с течением времени бывшие курильщики, использующие EVP, переходят от табачных ароматизаторов к нетабачным [162,165].

Другие соображения относительно ароматизаторов включают то, что EVP с ментоловым ароматизатором предпочитают курильщики ментоловых сигарет и что они более эффективны в снижении тяги к курению в этой когорте [166,167], что позволяет предположить, что доступность ментола может иметь важное значение для определенных сегментов курящего населения. Это может быть особенно актуально для сокращения непропорциональных различий в состоянии здоровья, связанных с табаком, среди определенных расовых/этнических групп, включая взрослых курильщиков афроамериканского и латиноамериканского происхождения, среди которых употребление ментоловых сигарет более распространено [167]. Ароматы мяты/ментола могут не только помочь курильщикам ментоловых сигарет перейти на другие сигареты, но и, по некоторым данным, помочь курильщикам нементоловых сигарет [168]. Однако недавние данные о том, что ментол или другие ароматизаторы не влияют на субъективные эффекты, поведенческие намерения и тягу/абстиненцию по сравнению с табачным ароматом [130,169], указывают на необходимость дальнейших исследований в этой области, чтобы полностью определить роль ароматизаторов в поддержке перехода как курильщиков ментоловых, так и не ментоловых сигарет.

В целом, было высказано предположение, что сохранение разнообразия вкусов является важным фактором при создании нормативно-правовой базы, направленной на максимальное увеличение преимуществ перехода для взрослых курильщиков [152,158,163,169]. Однако для определения истинного потенциала EVP с ароматизаторами в области THR может потребоваться дополнительное исследование влияния EVP без табачного ароматизатора по сравнению с EVP с табачным ароматизатором на начало или возобновление курения среди нынешних некурящих [144,153].

Увеличивают ли ароматизаторы непреднамеренное использование?

Как описано выше, доступность EVP без табачного ароматизатора может способствовать THR, помогая курильщикам отказаться от курения сигарет, особенно тем курильщикам, для которых ароматизаторы являются привлекательными и удовлетворяющими. Однако использование EVP лицами, для которых они не предназначены, такими как молодежь и никогда не курившие люди, может нанести ущерб здоровью населения в целом [17,18]. Хотя переход взрослых курильщиков на исключительное использование EVP, несомненно, снижает риск по сравнению с продолжением курения [11,20,22], любое использование EVP среди тех, кто никогда не курил или не знаком с никотином, по праву считается более вредным, чем полный отказ от никотина. Сбалансировать эти два противоположных воздействия на общественное здоровье может быть сложно, но, как показано в США с недавним предоставлением разрешений на продажу электронных сигарет NJOY и JUUL с ментоловым вкусом [47,170], эта задача не является непосильной. Существует дополнительная озабоченность тем, что EVP может служить «входными воротами» к употреблению никотина и, впоследствии, к курению сигарет среди тех, кто никогда не курил, включая молодежь [171-175]. Однако многие исследования показали, что такого пути не существует, а доказательства, которые, казалось бы, подтверждают гипотезу о пути, могут быть объяснены смешением факторов и наличием «общей предрасположенности», генетической предрасположенности к риску или более высокой импульсивностью поведения у определенных лиц [176-185]. Тем не менее, для максимального использования потенциала EVP в области THR необходимо оценить непреднамеренное использование с целью его минимизации. Были изучены и описаны различные аспекты ароматизаторов EVP в связи с непреднамеренным использованием, в том числе более высокая вероятность использования нескольких ароматизаторов и переключения между ними среди молодежи [186], более низкая вероятность отказа от EVP и, следовательно, более высокая вероятность долгосрочного использования [187], а также более высокая готовность молодежи попробовать EVP [188]. Однако, несмотря на широкую доступность ароматизированных EVP, использование EVP среди молодежи в настоящее время находится на низком уровне и снижается [189]. Кроме того, хотя большинство молодых людей, которые используют EVP, используют ароматизированные продукты [189], наличие ароматизаторов не является весомой причиной для их использования. Другие факторы, такие как экспериментирование, использование их семьей или друзьями, любопытство, чувство тревоги, стресса или депрессии, желание получить кайф от никотина или уменьшить вред для себя и окружающих, обычно называются в качестве факторов, равных или более сильных, чем ароматизаторы [190-193]. Некоторые исследования действительно предполагают, что запрет ароматизаторов может снизить привлекательность EVP и сократить их использование молодежью [194-196]. Однако другие исследования не дали результатов, согласующихся с этой точкой зрения. Одно исследование с использованием модели магазина в натуральную величину показало, что запрет ароматизаторов не повлиял на намерение использовать EVP с ментолом/мятой или сладкими ароматизаторами. Напротив, удаление продуктов с мятным/ментоловым и сладким вкусом усилило намерение использовать продукты с табачным вкусом среди тех, кто уже начал использовать EVP [197]. Гипотетический запрет на ароматизаторы может привести к продолжению использования EVP (предположительно, с неограниченными ароматизаторами) и, в дальнейшем, к крайне нежелательному результату в виде продолжения курения или перехода к курению, что усугубит вред для здоровья населения [198]. Мы также можем привести реальные примеры запретов на ароматизаторы, например, после принятия Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2020 году мер по борьбе с ароматизированными EVP с капсульной системой, которые фактически запретили продажу EVP с картриджами (капсульной системой) с ароматизаторами, отличными от ментола или табака [199]. Это привело к смене как ароматизаторов, так и типов устройств, в том числе среди молодежи [200-202]. Модели потребления, оцененные с использованием данных биомаркеров воздействия никотина из исследования «Оценка населения США в области табака и здоровья» (PATH), не были затронуты ароматизаторами EVP, используемыми среди молодежи [203], что противоречит утверждению о том, что ароматизаторы повышают привлекательность и увеличивают потребление/потребление никотина [44]. Другие данные свидетельствуют о том, что использование ароматизаторов молодежью носит экспериментальный характер [204,205] и такие эксперименты могут не привести к долгосрочному использованию EVP.

В целом, одной из самых больших проблем, связанных с максимальным использованием потенциала EVP в области THR, является то, что как взрослые, так и молодежь могут предпочитать ароматизированные EVP и считать их привлекательными [206-208]. Это означает, что любые регуляторные меры, направленные на минимизацию непреднамеренного использования путем ограничения доступности ароматизированных EVP, вероятно, будут иметь непреднамеренные и пагубные последствия в виде изъятия с рынка продуктов, которые в противном случае помогли бы курильщикам перейти на них [209], и, как следствие, замедления снижения распространенности курения сигарет, наблюдаемого в последние годы [35,36].

Эффективны ли запреты на ароматизаторы?

Если ароматизаторы для электронных сигарет будут ограничены, важно учитывать как преднамеренные, так и непреднамеренные последствия для курильщиков и лиц, не употребляющих табачные изделия, чтобы определить влияние таких мер на здоровье населения. Различные органы выдвинули множество предложений по ограничению или запрету использования нетабачных ароматизаторов в электронных сигаретах [43-45,51], которые по-разному предполагают, что такие меры защитят молодежь от вреда, связанного с употреблением никотина, за счет снижения привлекательности электронных сигарет [43,210,211], а также смягчат токсикологические опасения [43,44]. Однако в этих предложениях часто не учитывается потенциальное воздействие на взрослых курильщиков и бывших курильщиков, которые, несмотря на противоположные предположения [43], являются основными потребителями EVP [74,75]. В этих предложениях также часто не учитывается наличие доказательной базы, подтверждающей желаемый эффект от ограничения ароматизаторов.

Было высказано предположение, что запрет на ароматизаторы EVP, не связанные с табаком, приведет к увеличению продаж сигарет и общего потребления табака [196,212]. Одно из исследований, проведенных в американском штате Миннесота, показало, что после введения ограничений на ароматизаторы табачных изделий потребление любых табачных изделий среди молодежи выросло на 45 % [196]. В штате Нью-Йорк запрет на нетабачные ароматизаторы не помешал более 95 % молодых пользователей EVP продолжать использовать EVP с нетабачными ароматизаторами [213]. Это свидетельствует о развитии незаконной торговли электронными сигаретами с нетабачным вкусом после введения запрета на ароматизаторы, что может быть связано с несоблюдением требований розничными продавцами и/или приобретением запрещенных электронных сигарет пользователями из других физических и онлайн-источников, как легальных, так и нелегальных. Многие исследования либо обнаружили доказательства, либо предположили развитие или наличие незаконной торговли электронными сигаретами с нетабачным вкусом после введения запретов на ароматизаторы [209,214-224]. Доступность незаконных продуктов не только подрывает цель любого регулирования, но и может увеличить риски для здоровья пользователей. В этом отношении аэрозоль из капсул JUUL, продаваемых на вторичном рынке (т. е. капсул, не произведенных компанией JUUL, но совместимых с устройством JUUL), содержит более высокие уровни карбонильных соединений и активных форм кислорода, чем капсулы, произведенные производителем [225]. Если ограничения на ароматизаторы были бы специфичными для определенных типов устройств (например, капсульных систем EVP) или ароматизаторов, некоторые данные свидетельствуют о том, что пользователи просто перешли бы на использование нетабачных ароматизаторов в устройствах, не подпадающих под ограничения, т. е. в продуктах, которые не подлежат регулированию [223,226-231], или «перешли» бы на использование не ограниченных ароматизаторов [200,227,229]. Кроме того, есть некоторые данные, что после введения запретов на ароматизаторы небольшая часть пользователей может самостоятельно смешивать ароматизированные жидкости для электронных сигарет [216,222,223], что, вероятно, вызовет токсикологическую озабоченность и увеличит потенциальные риски для здоровья, связанные с использованием электронных сигарет [232].

Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что использование EVP может сократиться в результате ограничений на ароматизаторы [223,226,228] или что такие запреты побудят по крайней мере некоторых пользователей отказаться от использования EVP [209,215], другие данные указывают на то, что ограничения на ароматизаторы, возможно, в значительной степени неэффективны. В США после изменения в 2020 году дискреционных полномочий FDA [199] использование EVP в целом практически не изменилось как среди молодежи, так и среди молодых взрослых [230,231,233]. Другие исследования предоставили доказательства того, что после введения ограничений продажи сигарет могут увеличиться, а многие пользователи EVP могут перейти на курение или продолжить курить [198,209,210,215,217,221,222,227,230], хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что переход на курение не обязательно произойдет [229,234]. Существует также опасение, что запрет на ароматизаторы может сделать курение более привлекательным, чем использование EVP [222], особенно среди молодежи, которая более склонна к рискованному поведению [235], что может способствовать началу или возобновлению курения [236]. Было высказано предположение, что риск увеличения показателей курения и, следовательно, ухудшения общего состояния здоровья населения перевешивает потенциальные выгоды для общественного здоровья от запрета ароматизаторов EVP [217].

Каково общее влияние ограничений на ароматизаторы EVP на население?

Основные выводы этого обзора, представленные в контексте того, будет ли введение нормативных ограничений на EVP с нетабачными ароматизаторами способствовать или наносить ущерб THR и общему здоровью населения, представлены на рисунке 2. В целом, нет убедительных доказательств того, что нетабачные ароматизаторы представляют опасность для здоровья, как в абсолютном выражении, так и по сравнению с табачными ароматизаторами. Хотя некоторые исследования также показали, что ароматизированные EVP могут выделять потенциально токсичные вещества в аэрозоль, в том числе металлы и альдегиды, такие выводы не имеют значения, если данные, полученные в ходе таких исследований, не используются в качестве исходных данных для токсикологической оценки рисков. Это мнение не следует понимать как означающее, что все ароматизаторы безопасны, и, безусловно, некоторые ингредиенты, которые исторически использовались в ароматизированных EVP, такие как диацетил, вызывают озабоченность и не должны присутствовать в жидкостях EVP, которые соответствуют нормативным стандартам или были разработаны в соответствии с строгими протоколами токсикологической оценки рисков. Такие стандартизированные токсикологические процедуры QRA необходимы для минимизации потенциального вреда, связанного с использованием EVP, и производители должны взять на себя ответственность и обеспечить включение таких процедур в процесс разработки продуктов. Эти процедуры должны учитывать путь и степень воздействия при нормальном и, возможно, интенсивном использовании, а также основываться на исследованиях, в ходе которых были собраны данные о химическом составе аэрозоля или биологические материалы подвергались воздействию аэрозоля EVP, полученного способом, отражающим фактическое использование. Это включает не только воспроизведение топографии затяжек человека, но и использование настроек устройства и включение ароматизаторов в количествах, точно соответствующих тем, которые используют пользователи EVP. Кроме того, использование соответствующих контрольных или эталонных воздействий имеет основополагающее значение для понимания как абсолютного, так и относительного риска, учитывая, что подавляющее большинство пользователей EVP являются бывшими курильщиками.

Также нет достаточных доказательств того, что электронные сигареты без табачного ароматизатора обладают большей склонностью к злоупотреблению, чем сигареты с табачным ароматизатором. Однако более очевидно, что ограничение выбора ароматизаторов окажет негативное влияние на целевую группу населения, а именно на взрослых курильщиков, желающих перейти на потенциально менее вредную альтернативу сигаретам [163]. Ограничение ароматов снизит как приемлемость, так и использование электронных сигарет среди взрослых курильщиков. Существуют веские доказательства того, что такие регуляторные меры могут даже повысить привлекательность курения, снизить количество переходов на альтернативные продукты и стимулировать начало или возобновление курения, тем самым создавая «входные ворота» в курение, разрешая только табачные ароматы и поощряя эксперименты с настоящим вкусом табака от курения сигарет и сжигания табака. Веские доказательства также свидетельствуют о том, что запреты на ароматизаторы имели эффект, противоположный ожидаемому, включая увеличение продаж сигарет и общего потребления табачных изделий среди взрослых и молодежи. Такие эффекты, несомненно, вредны для THR, приводя либо к замедлению снижения курения сигарет, наблюдаемого во многих странах, что связано с использованием EVP [35], либо, потенциально, к обратному развитию этой тенденции, способствующей укреплению здоровья населения, и увеличению смертности, связанной с курением [143].

Доказательства, подтверждающие общее благотворное влияние ограничений на ароматизаторы EVP на здоровье населения, являются слабыми. Существует мало доказательств того, что сокращение непреднамеренного использования, в том числе среди молодежи, является следствием ограничений на ароматизаторы. Напротив, многие исследования предоставили доказательства непреднамеренных и пагубных последствий таких мер. К ним относятся изменения в поведении потребителей, которые снижают эффективность такого регулирования, такие как переход на неограниченные ароматизаторы и/или типы устройств EVP, самостоятельное смешивание жидкостей EVP с добавлением нетабачных ароматизаторов, которые представляют опасность для здоровья, или доступ к EVP через физические и онлайн-источники, как легальные, так и нелегальные. Такие изменения в поведении не только подрывают цель регулирования, но и происходят за счет предполагаемого изменения поведения, перехода взрослых курильщиков на другие виды табачных изделий. Могут также возникнуть и другие реакции на регулирование, такие как добавление производителями неограниченных ароматизаторов в жидкости для EVP.

Учитывая противоречивые интересы THR и стремление максимально увеличить переход взрослых на EVP при минимальном непреднамеренном использовании, возникает вопрос: как лучше всего этого достичь? Как продолжать использовать сильный потенциал EVP в области THR и поддерживать продолжающееся сокращение курения сигарет, одновременно защищая молодежь от их использования? Это чрезвычайно важный вопрос, учитывая, что, по оценкам, ежегодно от болезней, связанных с курением, умирают семь миллионов курильщиков [1]. Ответ заключается не в том, чтобы просто ограничить разнообразие ароматизаторов и выбор для взрослых курильщиков с целью сокращения потребления среди молодежи. Существующие данные свидетельствуют о том, что это будет неэффективно для достижения намеченной цели и создаст риск срыва недавних успехов в сокращении распространенности курения и, как следствие, заболеваемости и смертности. При разработке регуляторной политики следует учитывать, что заболевания и смертность, связанные с курением, непропорционально распределены и сосредоточены среди определенных расовых/этнических групп, а также среди пожилого населения, и что нынешние меры по борьбе с табакокурением не доказали своей эффективности в сокращении абсолютного числа курильщиков во всем мире. Регуляторная политика должна также учитывать огромный потенциал EVP в содействии переходу взрослых курильщиков на менее вредные альтернативы курению [237]. Это включает в себя сохранение разнообразия вкусов, что является фактором, способствующим переходу взрослых курильщиков на альтернативные продукты. Недавний рост использования EVP среди молодежи, который, возможно, носит экспериментальный характер и не является устойчивым, можно решить более эффективно, чем путем запрета ароматизаторов, что является слишком простым решением гораздо более сложной проблемы общественного здравоохранения. Более строгое соблюдение существующих правил защиты молодежи является одной из частей потенциального решения [238], которое может включать в себя системы лицензирования для ограничения мест продажи EVP. Дополнительные выгоды можно было бы получить за счет запрета продуктов, а также их маркетинговых материалов, упаковки и описаний ароматов, которые явно привлекательны для молодежи. Этого можно было бы достичь, возможно, путем внедрения стандартов ответственного маркетинга. Хотя эти решения более сложны, чем запрет ароматов, они помогли бы защитить доступ курильщиков к разнообразному ассортименту продуктов, которые они имеют в настоящее время и которые, вероятно, лежат в основе связи между ростом распространенности использования EVP и снижением курения, одновременно предотвращая доступ молодежи к ним. Такие подходы к регулированию EVP защитили бы тех, кто больше всего выиграл бы от использования EVP, но не в ущерб тем, кто не выиграл бы. Таким образом, общая конечная цель ликвидации смертности и заболеваемости, связанных с курением, могла бы остаться в поле зрения.

Выводы

Таким образом, использование нетабачных ароматизаторов в электронных сигаретах является сложным вопросом, в котором многие конкурирующие факторы играют роль в определении общего воздействия на здоровье населения. При разработке политики регулирующие органы должны учитывать все эти факторы, в том числе использование ароматизированных электронных сигарет взрослыми курильщиками в качестве средства для отказа от курения, а также то, что сохранение разнообразия ароматизаторов может способствовать снижению распространенности курения и улучшению здоровья населения.

---

Ссылки

1. Tobacco. (2023). Accessed: November 12, 2024: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco.
2. Abrams DB, Glasser AM, Villanti AC, Pearson JL, Rose S, Niaura RS: Managing nicotine without smoke to save lives now: evidence for harm minimization. Prev Med. 2018, 117:88-97. 10.1016/j.ypmed.2018.06.010
3. Royal College of Physicians: Nicotine Without Smoke: Tobacco Harm Reduction. Royal College of Physicians, London; 2016. https://www.rcp.ac.uk/improving-care/resources/nicotine-without-smoke-tobacco-harm-reduction/.
4. Royal College of Physicians: E-cigarettes and Harm Reduction: An Evidence Review. Royal College of Physicians, London; 2024. https://www.rcp.ac.uk/policy-and-campaigns/policy-documents/e-cigarettes-and-harm-reduction-an-evidence-review/.
5. Nicotine is why tobacco products are addictive. (2024). Accessed: October 11, 2024: https://www.fda.gov/tobacco-products/health-effects-tobacco-use/nicotine-why-tobacco-products-are-addictive.
6. Baker RR, Massey ED, Smith G: An overview of the effects of tobacco ingredients on smoke chemistry and toxicity. Food Chem Toxicol. 2004, 42:53-83. 10.1016/j.fct.2004.01.001
7. Perfetti TA, Rodgman A: The complexity of tobacco and tobacco smoke. Beiträge zur Tabakforschung International. 2011, 24:215-32. 10.2478/cttr-2013-0902
8. Harmful and potentially harmful constituents in tobacco products and tobacco smoke; established list. (2012). Accessed: November 12, 2024: https://www.federalregister.gov/documents/2012/04/03/2012-7727/harmful-and-potentially-harmful-constituents-in-tobacc….
9. Institute of Medicine: Clearing the Smoke-Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S (ed): The National Academies Press, Washington, D.C; 2001. https://nap.nationalacademies.org/catalog/10029/clearing-the-smoke-assessing-the-science-base-for-tobacco-harm.
10. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S: Clearing the smoke: the science base for tobacco harm reduction-executive summary. Tob Control. 2001, 10:189-95. 10.1136/tc.10.2.189
11. Nicotine vaping in England: an evidence update including health risks and perceptions, 2022. (2022). Accessed: November 12, 2024: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1107701/Nicotine-vapi….
12. Smokefree 2025. (2022). Accessed: November 12, 2024: https://vapingfacts.health.nz/our-position-on-vaping.html..
13. Vaping and quitting smoking. (2023). Accessed: November 12, 2024: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/smoking-tobacco/vaping/smokers.html.
14. Beaglehole R, Bonita R: Harnessing tobacco harm reduction. Lancet. 2024, 403:512-4. 10.1016/S0140-6736(24)00140-5
15. Warner KE: How to think-not feel-about tobacco harm reduction. Nicotine Tob Res. 2019, 21:1299-309. 10.1093/ntr/nty084
16. Yach D: Tobacco harm reduction matters. Lancet. 2022, 399:1864-5. 10.1016/S0140-6736(22)00834-0
17. Ashley DL, Spears CA, Weaver SR, Huang J, Eriksen MP: E-cigarettes: how can they help smokers quit without addicting a new generation?. Prev Med. 2020, 140:106145. 10.1016/j.ypmed.2020.106145
18. Cahn Z, Drope J, Douglas CE, Henson R, Berg CJ, Ashley DL, Eriksen MP: Applying the population health standard to the regulation of electronic nicotine delivery systems. Nicotine Tob Res. 2021, 23:780-9. 10.1093/ntr/ntaa190
19. Breland A, Soule E, Lopez A, Ramôa C, El-Hellani A, Eissenberg T: Electronic cigarettes: what are they and what do they do?. Ann N Y Acad Sci. 2017, 1394:5-30. 10.1111/nyas.12977
20. McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L, Robson D: Evidence Review of E-cigarettes and Heated Tobacco Products 2018. A Report Commissioned by Public Health England. Public Health England, London, UK; 2018.
21. Margham J, McAdam K, Forster M, Liu C, Wright C, Mariner D, Proctor C: Chemical composition of aerosol from an e-cigarette: a quantitative comparison with cigarette smoke. Chem Res Toxicol. 2016, 29:1662-78. 10.1021/acs.chemrestox.6b00188
22. National Academies of Sciences, Engineering and Medicine: Public Health Consequences of E-Cigarettes. The National Academies Press, Washington, D.C.; 2018. https://nap.nationalacademies.org/catalog/24952/public-health-consequences-of-e-cigarettes.
23. Goniewicz ML, Smith DM, Edwards KC, et al.: Comparison of nicotine and toxicant exposure in users of electronic cigarettes and combustible cigarettes. JAMA Netw Open. 2018, 1:e185937. 10.1001/jamanetworkopen.2018.5937
24. Cohen G, Goldenson NI, Bailey PC, Chan S, Shiffman S: Changes in biomarkers of cigarette smoke exposure after 6 days of switching exclusively or partially to use of the JUUL system with two nicotine concentrations: a randomized controlled confinement study in adult smokers. Nicotine Tob Res. 2021, 23:2153-61. 10.1093/ntr/ntab134
25. Morris P, McDermott S, Chapman F, et al.: Reductions in biomarkers of exposure to selected harmful and potentially harmful constituents following exclusive and partial switching from combustible cigarettes to myblu(™) electronic nicotine delivery systems (ENDS). Intern Emerg Med. 2022, 17:397-410. 10.1007/s11739-021-02813-w
26. Shahab L, Goniewicz ML, Blount BC, et al.: Nicotine, carcinogen, and toxin exposure in long-term e-cigarette and nicotine replacement therapy users: a cross-sectional study. Ann Intern Med. 2017, 166:390-400. 10.7326/M16-1107
27. Smith DM, Shahab L, Blount BC, et al.: Differences in exposure to nicotine, tobacco-specific nitrosamines, and volatile organic compounds among electronic cigarette users, tobacco smokers, and dual users from three countries. Toxics. 2020, 8:88. 10.3390/toxics8040088
28. Auer R, Schoeni A, Humair JP, et al.: Electronic nicotine-delivery systems for smoking cessation. N Engl J Med. 2024, 390:601-10. 10.1056/NEJMoa2308815
29. Lindson N, Butler AR, McRobbie H, et al.: Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2024, 1:CD010216. 10.1002/14651858.CD010216.pub8
30. Meng Y, Xiang S, Qu L, Li Y: The efficacy and acceptability of pharmacological monotherapies and e-cigarette on smoking cessation: a systemic review and network meta-analysis. Front Public Health. 2024, 12:1361186. 10.3389/fpubh.2024.1361186
31. Millard PS: In adult tobacco smokers, adding e-cigarettes to standard smoking cessation counseling increased abstinence at 6 mo. Ann Intern Med. 2024, 177:JC70. 10.7326/ANNALS-24-00229-JC
32. Pope I, Clark LV, Clark A, et al.: Cessation of smoking trial in the emergency department (COSTED): a multicentre randomised controlled trial. Emerg Med J. 2024, 41:276-82. 10.1136/emermed-2023-213824
33. Abi Nehme AM, Lou X, Yan X, Lee JH, Salloum RG: Transition to smoking cessation among dual cigarette and e-cigarette users in the population assessment of tobacco and health study, waves 3 and 4 (2015-2017). Addict Behav. 2022, 129:107284. 10.1016/j.addbeh.2022.107284
34. Warner KE, Benowitz NL, McNeill A, Rigotti NA: Nicotine e-cigarettes as a tool for smoking cessation. Nat Med. 2023, 29:520-4. 10.1038/s41591-022-02201-7
35. Foxon F, Selya A, Gitchell J, Shiffman S: Increased e-cigarette use prevalence is associated with decreased smoking prevalence among US adults. Harm Reduct J. 2024, 21:136. 10.1186/s12954-024-01056-0
36. Pesola F, Phillips-Waller A, Beard E, Shahab L, Sweanor D, Jarvis M, Hajek P: Effects of reduced-risk nicotine-delivery products on smoking prevalence and cigarette sales: an observational study. Public Health Res (Southampt). 2023, 11:1-39. 10.3310/RPDN7327
37. Moore G, Hallingberg B, Brown R, et al.: Impacts of EU tobacco products directive regulations on use of e-cigarettes in adolescents in Great Britain: a natural experiment evaluation. Public Health Res (Southampt). 2023, 11:1-102. 10.3310/WTMH3198
38. Williams PJ, Cheeseman H, Arnott D, Bunce L, Hopkinson NS, Laverty AA: Use of tobacco and e-cigarettes among youth in Great Britain in 2022: analysis of a cross-sectional survey. Tob Induc Dis. 2023, 21:5. 10.18332/tid/156459
39. Izquierdo-Condoy JS, Sosa KR, Salazar-Santoliva C, et al.: E-cigarette use among adolescents in Latin America: a systematic review of prevalence and associated factors. Prev Med Rep. 2025, 49:102952. 10.1016/j.pmedr.2024.102952
40. Ko K, Ting Wai Chu J, Bullen C: A scoping review of vaping among the Asian adolescent population. Asia Pac J Public Health. 2024, 36:664-75. 10.1177/10105395241275226
41. Adegbile OE, Adeniji OD, Amzat J, Kanmodi KK: E-cigarettes in Nigeria: a scoping review of evidence. Health Sci Rep. 2024, 7:e2074. 10.1002/hsr2.2074
42. Results from the annual national youth tobacco survey. (2025). Accessed: July 4, 2025: https://www.fda.gov/tobacco-products/youth-and-tobacco/results-annual-national-youth-tobacco-survey.
43. Rupp A, Sommer N, Andreas S, et al.: Medical societies in Germany call for a ban on flavors in e-cigarettes-a position paper of the German Respiratory Society (DGP) in cooperation with other professional associations and organizations (Article in German). Pneumologie. 2024, 78:320-4. 10.1055/a-2282-9908
44. Sommer N, Franzen K, Andreas S, Pankow W, Kunstmann W, Hanewinkel R: Harmful health effects of flavors in e-cigarettes (Article in German). Laryngorhinootologie. 2025, 104:288-95. 10.1055/a-2341-0544
45. Council of the European Union: a call for action at the EU level to protect young people from harm caused by novel tobacco and nicotine products. (2024). Accessed: November 12, 2024: https://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-10268-2024-INIT/EN/pdf..
46. Bansal-Travers M, Price SM, Bold KW, et al.: Common measures to evaluate flavored tobacco products: recommendations from the Tobacco Centers for Regulatory Science (TCORS) Flavored Tobacco Products Measurement Subcommittee. Nicotine Tob Res. 2023, 25:159-63. 10.1093/ntr/ntac171
47. FDA Authorizes marketing of four menthol-flavored e-cigarette products after extensive scientific review. (2024). Accessed: July 22, 2025: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-marketing-four-menthol-flavored-e-cigarette-produc….
48. Sun Y, Prabhu P, Rahman R, Li D, McIntosh S, Rahman I: e-Cigarette tobacco flavors, public health, and toxicity: narrative review. Online J Public Health Inform. 2024, 16:e51991. 10.2196/51991
49. Strongin RM, Sharma E, Erythropel HC, Kassem NO, Noël A, Peyton DH, Rahman I: Chemical and physiological interactions between e-liquid constituents: cause for concern?. Tob Control. 2025, 34:393-6. 10.1136/tc-2023-058546
50. Lamb T, Muthumalage T, Meehan-Atrash J, Rahman I: Nose-only exposure to cherry- and tobacco-flavored e-cigarettes induced lung inflammation in mice in a sex-dependent manner. Toxics. 2022, 10:471. 10.3390/toxics10080471
51. Pennings JL, Havermans A, Krüsemann EJ, et al.: Reducing attractiveness of e-liquids: proposal for a restrictive list of tobacco-related flavourings. Tob Control. 2024, 33:e41-7. 10.1136/tc-2022-057764
52. Reducing attractiveness of e-liquids: proposal for a restrictive list of tobacco-related flavorings. (2022). Accessed: July 22, 2025: http://2022.com/wp-content/uploads/2022/11/15_Poster-Jeroen-Pennings-RIVM1.pdf.
53. Genotoxicity hazard identification and carcinogenicity tiering of constituents in ENDS Premarket tobacco product applications. (2024). Accessed: July 4, 2025: https://www.fda.gov/media/180609/download.
54. Aherrera A, Lin JJ, Chen R, et al.: Metal concentrations in e-cigarette aerosol samples: a comparison by device type and flavor. Environ Health Perspect. 2023, 131:127004. 10.1289/EHP11921
55. Schmidt C: Nicotine, flavor, and more: e-cigarette aerosols deliver toxic metals. Environ Health Perspect. 2024, 132:24002. 10.1289/EHP14425
56. Xu T, Niu ZY, Xu J, et al.: Chemical analysis of selected harmful and potentially harmful constituents and in vitro toxicological evaluation of leading flavoured e-cigarette aerosols in the Chinese market. Drug Test Anal. 2023, 15:1156-63. 10.1002/dta.3337
57. Kapiamba KF, Hao W, Adom S, Liu W, Huang YW, Wang Y: Examining metal contents in primary and secondhand aerosols released by electronic cigarettes. Chem Res Toxicol. 2022, 35:954-62. 10.1021/acs.chemrestox.1c00411
58. Jameson JB, Wang J, Bailey PC, et al.: Determination of chemical constituent yields in e-cigarette aerosol using partial and whole pod collections, a comparative analysis. Front Chem. 2023, 11:1223967. 10.3389/fchem.2023.1223967
59. Smith C, Jamison B, Jongsma C, et al.: Harmful and potentially harmful constituents analysis of North American ENDS. Contributions to Tobacco & Nicotine Research. 2024, 33:189-216. 10.2478/cttr-2024-0008
60. Zhao D, Ilievski V, Slavkovich V, et al.: Effects of e-liquid flavor, nicotine content, and puff duration on metal emissions from electronic cigarettes. Environ Res. 2022, 204:112270. 10.1016/j.envres.2021.112270
61. Soulet S, Sussman RA: A critical review of recent literature on metal contents in e-cigarette aerosol. Toxics. 2022, 10:510. 10.3390/toxics10090510
62. Haworth-Duff A, Parkes GM, Reed NJ: Profiling flavourings in strawberry-flavoured e-liquid using headspace-gas chromatography-mass spectrometry. Drug Test Anal. 2023, 15:1077-83. 10.1002/dta.3451
63. Noël A, Ghosh A: Carbonyl profiles of electronic nicotine delivery system (ends) aerosols reflect both the chemical composition and the numbers of e-liquid ingredients-focus on the in vitro toxicity of strawberry and vanilla flavors. Int J Environ Res Public Health. 2022, 19:16774. 10.3390/ijerph192416774
64. Kerber PJ, Duell AK, Powers M, Strongin RM, Peyton DH: Effects of common e-liquid flavorants and added nicotine on toxicant formation during vaping analyzed by (1)H NMR spectroscopy. Chem Res Toxicol. 2022, 35:1267-76. 10.1021/acs.chemrestox.2c00110
65. Gschwend G, Jenkins C, Jones A, Kelso C, Morgan J: A wide range of flavoring-carrier fluid adducts form in e-cigarette liquids. Chem Res Toxicol. 2023, 36:14-22. 10.1021/acs.chemrestox.2c00200
66. Kerber PJ, Peyton DH: Kinetics of aldehyde flavorant-acetal formation in e-liquids with different e-cigarette solvents and common additives studied by (1)H NMR spectroscopy. Chem Res Toxicol. 2022, 35:1410-7. 10.1021/acs.chemrestox.2c00159
67. Farsalinos KE, Voudris V, Poulas K: Are metals emitted from electronic cigarettes a reason for health concern? A risk-assessment analysis of currently available literature. Int J Environ Res Public Health. 2015, 12:5215-32. 10.3390/ijerph120505215
68. Wadkin R, Allen C, Fearon IM: E-cigarette puffing topography: the importance of assessing user behaviour to inform emissions testing. Drug Test Anal. 2023, 15:1222-32. 10.1002/dta.3322
69. Soulet S, Sussman RA: Critical review of the recent literature on organic byproducts in e-cigarette aerosol emissions. Toxics. 2022, 10:714. 10.3390/toxics10120714
70. Thomson RH, Lewis PM: More on hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. N Engl J Med. 2015, 372:1575-6. 10.1056/NEJMc1502242
71. Bates CD, Farsalinos KE: E-cigarettes need to be tested for safety under realistic conditions. Addiction. 2015, 110:1688-9. 10.1111/add.13028
72. Farsalinos KE, Voudris V, Spyrou A, Poulas K: E-cigarettes emit very high formaldehyde levels only in conditions that are aversive to users: a replication study under verified realistic use conditions. Food Chem Toxicol. 2017, 109:90-4. 10.1016/j.fct.2017.08.044
73. Farsalinos KE, Voudris V: Do flavouring compounds contribute to aldehyde emissions in e-cigarettes?. Food Chem Toxicol. 2018, 115:212-7. 10.1016/j.fct.2018.02.059
74. Travis N, Knoll M, Cadham CJ, et al.: Health effects of electronic cigarettes: an umbrella review and methodological considerations. Int J Environ Res Public Health. 2022, 19:9054. 10.3390/ijerph19159054
75. Mayer M, Reyes-Guzman C, Grana R, Choi K, Freedman ND: Demographic characteristics, cigarette smoking, and e-cigarette use among US adults. JAMA Netw Open. 2020, 3:e2020694. 10.1001/jamanetworkopen.2020.20694
76. Effah F, Adragna J, Luglio D, Bailey A, Marczylo T, Gordon T: Toxicological assessment of E-cigarette flavored E-liquids aerosols using Calu-3 cells: A 3D lung model approach. Toxicology. 2023, 500:153683. 10.1016/j.tox.2023.153683
77. Abou-Assali O, Ebner M, Chams J, et al.: Inhalation exposure to flavored electronic nicotine delivery systems (vaping) negatively impacts cardiac electrophysiology. Europace. 2024, 26:euae102.611. 10.1093/europace/euae102.611
78. Sabo AN, Filaudeau E, Da Silva S, Becker G, Monassier L, Kemmel V: Flavoured and nicotine-containing e-liquids impair homeostatic properties of an alveolar-capillary cell model. Food Chem Toxicol. 2023, 174:113650. 10.1016/j.fct.2023.113650
79. Michon M, Mercier C, Petit C, Leclerc L, Bertoletti L, Pourchez J, Forest V: In vitro biological effects of e-cigarette on the cardiovascular system-pro-inflammatory response enhanced by the presence of the cinnamon flavor. Toxics. 2022, 10:784. 10.3390/toxics10120784
80. Cox A, Brown KC, Valentovic MA: The E-liquid flavoring vanillin alters energy and autophagic pathways in human proximal tubule (HK-2) epithelial cells. Chem Biol Interact. 2024, 394:111003. 10.1016/j.cbi.2024.111003
81. Winters BR, Clapp PW, Simmons SO, Kochar TK, Jaspers I, Madden MC: E-cigarette liquids and aldehyde flavoring agents inhibit CYP2A6 activity in lung epithelial cells. ACS Omega. 2023, 8:11261-6. 10.1021/acsomega.2c08258
82. Effah F, Elzein A, Taiwo B, Baines D, Bailey A, Marczylo T: In vitro high-throughput toxicological assessment of E-cigarette flavors on human bronchial epithelial cells and the potential involvement of TRPA1 in cinnamon flavor-induced toxicity. Toxicology. 2023, 496:153617. 10.1016/j.tox.2023.153617
83. Richardson A, Krivokhizhina T, Lorkiewicz P, D’Souza S, Bhatnagar A, Srivastava S, Conklin DJ: Effects of electronic cigarette flavorants on human platelet aggregation ex vivo. Toxicol Rep. 2022, 9:814-20. 10.1016/j.toxrep.2022.04.003
84. Sinha I, Goel R, Bitzer ZT, Trushin N, Liao J, Sinha R: Evaluating electronic cigarette cytotoxicity and inflammatory responses in vitro. Tob Induc Dis. 2022, 20:45. 10.18332/tid/147200
85. Sciuscio D, Calvino-Martin F, Kumar A, et al.: Toxicological assessment of flavor ingredients in e-vapor products. Front Toxicol. 2022, 4:878976. 10.3389/ftox.2022.878976
86. Pound P, Ritskes-Hoitinga M: Is it possible to overcome issues of external validity in preclinical animal research? Why most animal models are bound to fail. J Transl Med. 2018, 16:304. 10.1186/s12967-018-1678-1
87. Manuppello JR: Avoiding animal testing under the U.S. Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act. Appl In Vitro Toxicol. 2017, 3:10-11. 10.1089/aivt.2016.0033
88. U.S. Food and Drug Administration (FDA). (2024). Accessed: November 12, 2024: https://www.peta.org/issues/animals-used-for-experimentation/us-government-animal-testing-programs/food-drug-administ….
89. Akinola LS, Rahman Y, Ondo O, Cobb CO, Holt AK, Peace MR, Damaj MI: Impact of tobacco flavoring on oral nicotine consumption in C57BL/6J mice. Drug Alcohol Depend. 2022, 241:109685. 10.1016/j.drugalcdep.2022.109685
90. Xu A, Duan K, Yang W, et al.: The toxic effects of electronic cigarette aerosol and cigarette smoke on cardiovascular, gastrointestinal and renal systems in mice. Sci Rep. 2023, 13:12366. 10.1038/s41598-023-39201-7
91. Wong ET, Luettich K, Cammack L, et al.: Assessment of inhalation toxicity of cigarette smoke and aerosols from flavor mixtures: 5-week study in A/J mice. J Appl Toxicol. 2022, 42:1701-22. 10.1002/jat.4338
92. Zhao M, Han Y, Yang Q, et al.: Evaluation of the effects of e-cigarette aerosol extracts and tobacco cigarette smoke extracts on RAW264.7 cells. ACS Omega. 2023, 8:29336-45. 10.1021/acsomega.3c02758
93. Tellez CS, Grimes MJ, Juri DE, et al.: Flavored E-cigarette product aerosols induce transformation of human bronchial epithelial cells. Lung Cancer. 2023, 179:107180. 10.1016/j.lungcan.2023.107180
94. Bishop E, East N, Miazzi F, Fiebelkorn S, Breheny D, Gaca M, Thorne D: A contextualised e-cigarette testing strategy shows flavourings do not impact lung toxicity in vitro. Toxicol Lett. 2023, 380:1-11. 10.1016/j.toxlet.2023.03.006
95. Wang L, Wang Y, Yang X, et al.: Cytotoxicity and cell injuries of flavored electronic cigarette aerosol and mainstream cigarette smoke: a comprehensive in vitro evaluation. Toxicol Lett. 2023, 374:96-110. 10.1016/j.toxlet.2022.12.012
96. Czekala L, Simms L, Stevenson M, Trelles-Sticken E, Walker P, Walele T: High content screening in NHBE cells shows significantly reduced biological activity of flavoured e-liquids, when compared to cigarette smoke condensate. Toxicol In Vitro. 2019, 58:86-96. 10.1016/j.tiv.2019.03.018
97. Czekala L, Simms L, Stevenson M, Tschierske N, Maione AG, Walele T: Toxicological comparison of cigarette smoke and e-cigarette aerosol using a 3D in vitro human respiratory model. Regul Toxicol Pharmacol. 2019, 103:314-24. 10.1016/j.yrtph.2019.01.036
98. Keyser BM, Leverette R, Wertman J, et al.: Evaluation of cytotoxicity and oxidative stress of whole aerosol from Vuse Alto ENDS products. Toxics. 2024, 12:129. 10.3390/toxics12020129
99. Muthumalage T, Rahman I: Pulmonary immune response regulation, genotoxicity, and metabolic reprogramming by menthol- and tobacco-flavored e-cigarette exposures in mice. Toxicol Sci. 2023, 193:146-65. 10.1093/toxsci/kfad033
100. Bengalli R, Ferri E, Labra M, Mantecca P: Lung toxicity of condensed aerosol from e-cig liquids: influence of the flavor and the in vitro model used. Int J Environ Res Public Health. 2017, 14:1254. 10.3390/ijerph14101254
101. Morris AM, Leonard SS, Fowles JR, Boots TE, Mnatsakanova A, Attfield KR: Effects of e-cigarette flavoring chemicals on human macrophages and bronchial epithelial cells. Int J Environ Res Public Health. 2021, 18:11107. 10.3390/ijerph182111107
102. Mercier C, Pourchez J, Leclerc L, Forest V: In vitro toxicological evaluation of aerosols generated by a 4th generation vaping device using nicotine salts in an air-liquid interface system. Respir Res. 2024, 25:75. 10.1186/s12931-024-02697-2
103. Routine analytical machine for e-cigarette aerosol generation and collection — definitions and standard conditions. (2015). Accessed: October 21, 2024: https://www.coresta.org/sites/default/files/technical_documents/main/CRM_81.pdf.
104. Smart DJ, Phillips G: Collecting e-cigarette aerosols for in vitro applications: a survey of the biomedical literature and opportunities to increase the value of submerged cell culture-based assessments. J Appl Toxicol. 2021, 41:161-74. 10.1002/jat.4064
105. Cox A, Brown KC, Bender C, Valentovic MA: The e-liquid flavoring cinnamaldehyde induces cellular stress responses in human proximal tubule (HK-2) kidney cells. Biomed Pharmacother. 2024, 175:116666. 10.1016/j.biopha.2024.116666
106. Day NJ, Wang J, Johnston CJ, et al.: Rat bronchoalveolar lavage proteome changes following e-cigarette aerosol exposures. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2023, 324:L571-83. 10.1152/ajplung.00016.2023
107. Noël A, Yilmaz S, Farrow T, Schexnayder M, Eickelberg O, Jelesijevic T: Sex-specific alterations of the lung transcriptome at birth in mouse offspring prenatally exposed to vanilla-flavored e-cigarette aerosols and enhanced susceptibility to asthma. Int J Environ Res Public Health. 2023, 20:3710. 10.3390/ijerph20043710
108. Goros RA, Xu X, Li G, Zuo YY: Adverse biophysical impact of e-cigarette flavors on pulmonary surfactant. Environ Sci Technol. 2023, 57:15882-91. 10.1021/acs.est.3c05896
109. Martin A, Tempra C, Yu Y, et al.: Exposure to aldehyde cherry e-liquid flavoring and its vaping byproduct disrupt pulmonary surfactant biophysical function. Environ Sci Technol. 2024, 58:1495-508. 10.1021/acs.est.3c07874
110. Nunes NM, do Nascimento Silva J, Conceição ML, et al.: In vitro and in vivo acute toxicity of an artificial butter flavoring. J Toxicol Environ Health A. 2023, 86:181-97. 10.1080/15287394.2023.2172502
111. Langel SN, Kelly FL, Brass DM, et al.: E-cigarette and food flavoring diacetyl alters airway cell morphology, inflammatory and antiviral response, and susceptibility to SARS-CoV-2. Cell Death Discov. 2022, 8:64. 10.1038/s41420-022-00855-3
112. Lamb T, Rahman I: Pro-inflammatory effects of aerosols from e-cigarette-derived flavoring chemicals on murine macrophages. Toxicol Rep. 2023, 10:431-5. 10.1016/j.toxrep.2023.04.003
113. Narimani M, Adams J, da Silva G: Toxic chemical formation during vaping of ethyl ester flavor additives: a chemical kinetic modeling study. Chem Res Toxicol. 2022, 35:522-8. 10.1021/acs.chemrestox.1c00437
114. Ho J, Sciuscio D, Kogel U, et al.: Evaluation of toxicity of aerosols from flavored e-liquids in Sprague-Dawley rats in a 90-day OECD inhalation study, complemented by transcriptomics analysis. Arch Toxicol. 2020, 94:2179-206. 10.1007/s00204-020-02759-6
115. Date MS, O’Brien D, Botelho DJ, Schultz TW, Liebler DC, Penning TM, Salvito DT: Clustering a chemical inventory for safety assessment of fragrance ingredients: identifying read-across analogs to address data gaps. Chem Res Toxicol. 2020, 33:1709-18. 10.1021/acs.chemrestox.9b00518
116. European Commission: Commission Regulation (EC) no 1565/2000 of 18 July 2000 laying down the measures necessary for the adoption of an evaluation programme in application of regulation (EC) no 2232/96 of the European Parliament and of the Council. OJEC. 2000, 50:8-16.
117. Thorne D, McHugh D, Simms L, Lee KM, Fujimoto H, Moses S, Gaca M: Applying new approach methodologies to assess next-generation tobacco and nicotine products. Front Toxicol. 2024, 6:1376118. 10.3389/ftox.2024.1376118
118. Bishop E, Gaça M, Thorne D: Advances in whole aerosol approaches for in vitro e-cigarette testing. Drug Test Anal. 2023, 15:1133-44. 10.1002/dta.3471
119. Li X: In vitro toxicity testing of cigarette smoke based on the air-liquid interface exposure: a review. Toxicol In Vitro. 2016, 36:105-13. 10.1016/j.tiv.2016.07.019
120. Moore MM, Abraham I, Ballantyne M, et al.: Key challenges and recommendations for in vitro testing of tobacco products for regulatory applications: consideration of test materials and exposure parameters. Altern Lab Anim. 2023, 51:55-79. 10.1177/02611929221146536
121. Page MK, Goniewicz ML: New analytical method for quantifying flavoring chemicals of potential respiratory health risk concerns in e-cigarette liquids. Front Chem. 2021, 9:763940. 10.3389/fchem.2021.763940
122. Committee on Toxicity of Chemicals in Food Consumer Products and the Environment: framework for risk assessment of flavouring compounds in electronic nicotine (and non-nicotine) delivery systems (E(N)NDS-e-cigarettes). (2020). Accessed: November 12, 2024: https://cot.food.gov.uk/sites/default/files/2020-09/COT%20E%28N%29NDS%20statement%202020-04.pdf.
123. Henningfield JE, Keenan RM: Nicotine delivery kinetics and abuse liability. J Consult Clin Psychol. 1993, 61:743-50. 10.1037//0022-006x.61.5.743
124. Fearon IM: Human abuse liability assessment of e-cigarettes: why, what and how?. Drug Test Anal. 2023, 15:1211-21. 10.1002/dta.3251
125. Vansickel A, Baxter S, Sherwood N, Kong M, Campbell L: Human abuse liability assessment of tobacco and nicotine products: approaches for meeting current regulatory recommendations. Nicotine Tob Res. 2022, 24:295-305. 10.1093/ntr/ntab183
126. Gades MS, Alcheva A, Riegelman AL, Hatsukami DK: The role of nicotine and flavor in the abuse potential and appeal of electronic cigarettes for adult current and former cigarette and electronic cigarette users: a systematic review. Nicotine Tob Res. 2022, 24:1332-43. 10.1093/ntr/ntac073
127. Fearon IM, Gilligan K, Seltzer RG, McKinney W: A randomised, crossover, clinical study to assess nicotine pharmacokinetics and subjective effects of the BIDI(®) stick ENDS compared with combustible cigarettes and a comparator ENDS in adult smokers. Harm Reduct J. 2022, 19:57. 10.1186/s12954-022-00638-0
128. Goldenson NI, Buchhalter AR, Augustson EM, Rubinstein ML, Henningfield JE: Abuse liability assessment of the JUUL system in four flavors relative to combustible cigarette, nicotine gum and a comparator electronic nicotine delivery system among adult smokers. Drug Alcohol Depend. 2020, 217:108395. 10.1016/j.drugalcdep.2020.108395
129. Keyser BM, Hong KS, DeLuca P, et al.: Part two: an unblinded, parallel, randomized study to assess nicotine pharmacokinetics of four Vuse Solo ENDS flavors in smokers. Sci Rep. 2023, 13:8894. 10.1038/s41598-023-35439-3
130. Leavens EL, Lambart LM, St Helen G, et al.: Menthol versus tobacco e-liquid flavor: Impact on acute subjective effects, puff patterns, and intentions for use among Black and White menthol smokers. Addict Behav. 2024, 155:108038. 10.1016/j.addbeh.2024.108038
131. Li W, Vargas-Rivera M, Eissenberg TE, Shihadeh A, Talih S, Maziak W: Effect of menthol/mint-flavored pods on young JUUL E-cigarette users’ subjective experience, puffing behavior, and nicotine exposure: a pilot study. Drug Alcohol Depend. 2022, 237:109516. 10.1016/j.drugalcdep.2022.109516
132. Cobb CO, Lopez AA, Soule EK, et al.: Influence of electronic cigarette liquid flavors and nicotine concentration on subjective measures of abuse liability in young adult cigarette smokers. Drug Alcohol Depend. 2019, 203:27-34. 10.1016/j.drugalcdep.2019.05.024
133. Hung M, Spencer A, Hon ES, et al.: E-cigarette addiction and harm perception: does initiation flavor choice matter?. BMC Public Health. 2022, 22:1780. 10.1186/s12889-022-14166-w
134. Douglas AE, Childers MG, Romm KF, Felicione NJ, Ozga JE, Blank MD: Device features and user behaviors as predictors of dependence among never-smoking electronic cigarette users: PATH Wave 4. Addict Behav. 2022, 125:107161. 10.1016/j.addbeh.2021.107161
135. Hoetger C, Bono RS, Nicksic NE, Barnes AJ, Cobb CO: Influence of electronic cigarette characteristics on susceptibility, perceptions, and abuse liability indices among combustible tobacco cigarette smokers and non-smokers. Int J Environ Res Public Health. 2019, 16:1825. 10.3390/ijerph16101825
136. Bono RS, Barnes AJ, Lester RC, Cobb CO: Effects of electronic cigarette liquid flavors and modified risk messages on perceptions and subjective effects of e-cigarettes. Health Educ Behav. 2019, 46:197-203. 10.1177/1090198118806965
137. Bagdas D, Kebede N, Zepei AM, Harris L, Minanov K, Picciotto MR, Addy NA: Animal models to investigate the impact of flavors on nicotine addiction and dependence. Curr Neuropharmacol. 2022, 20:2175-201. 10.2174/1570159X20666220524120231
138. Stiles MF, Campbell LR, Graff DW, Jones BA, Fant RV, Henningfield JE: Pharmacodynamic and pharmacokinetic assessment of electronic cigarettes, combustible cigarettes, and nicotine gum: implications for abuse liability. Psychopharmacology (Berl). 2017, 234:2643-55. 10.1007/s00213-017-4665-y
139. Stiles MF, Campbell LR, Jin T, Graff DW, Fant RV, Henningfield JE: Assessment of the abuse liability of three menthol Vuse Solo electronic cigarettes relative to combustible cigarettes and nicotine gum. Psychopharmacology (Berl). 2018, 235:2077-86. 10.1007/s00213-018-4904-x
140. Bremmer MP, Campbell AM, Xia K, Tarran R, Girdler SS, Hendershot CS: Effects of nicotine content and preferred flavor on subjective responses to e-cigarettes: a randomized, placebo-controlled laboratory study. Nicotine Tob Res. 2024, 26:307-15. 10.1093/ntr/ntad143
141. Do EK, O’Connor K, Kreslake JM, Friedrichsen SC, Vallone DM, Hair EC: Influence of flavors and nicotine concentration on nicotine dependence in adolescent and young adult e-cigarette users. Subst Use Misuse. 2022, 57:632-9. 10.1080/10826084.2022.2034876
142. Yingst J, Midya V, White A, et al.: Effects of liquid nicotine concentration and flavour on the acceptability of electronic nicotine delivery systems (ENDS) among people who smoke participating in a randomised controlled trial to reduce cigarette consumption. Tob Control. 2024, 10.1136/tc-2023-058282
143. Friedman AS, Warner KE: The e-cigarette flavor debate-promoting adolescent and adult welfare. N Engl J Med. 2022, 386:1581-3. 10.1056/NEJMp2119107
144. Notley C, Gentry S, Cox S, et al.: Youth use of e-liquid flavours-a systematic review exploring patterns of use of e-liquid flavours and associations with continued vaping, tobacco smoking uptake or cessation. Addiction. 2022, 117:1258-72. 10.1111/add.15723
145. Nollen NL, Leavens EL, Ahluwalia JS, Rice M, Mayo MS, Pulvers K: Menthol versus non-menthol flavouring and switching to e-cigarettes in Black and Latinx adult menthol combustible cigarette smokers: secondary analyses from a randomised clinical trial. Tob Control. 2023, 32:786-9. 10.1136/tobaccocontrol-2021-057180
146. Lindson N, Butler AR, Liber A, et al.: An exploration of flavours in studies of e-cigarettes for smoking cessation: secondary analyses of a systematic review with meta-analyses. Addiction. 2023, 118:634-45. 10.1111/add.16091
147. Bold K, O’Malley S, Krishnan-Sarin S, Morean M: E-cigarette use patterns, flavors, and device characteristics associated with quitting smoking among a U.S. sample of adults using e-cigarettes in a smoking cessation attempt. Nicotine Tob Res. 2023, 25:954-61. 10.1093/ntr/ntac276
148. Xu Y, Goldenson NI, Prakash S, Augustson EM, Shiffman S: Randomized trial assessing the effect of the JUUL system on switching away from cigarettes and smoking reduction among U.S. adults who smoke cigarettes. Exp Clin Psychopharmacol. 2024, 32:3-15. 10.1037/pha0000698
149. Gravely S, Cummings KM, Hammond D, et al.: The association of e-cigarette flavors with satisfaction, enjoyment, and trying to quit or stay abstinent from smoking among regular adult vapers from Canada and the United States: findings from the 2018 ITC four country smoking and vaping survey. Nicotine Tob Res. 2020, 22:1831-41. 10.1093/ntr/ntaa095
150. Liber AC, Knoll M, Cadham CJ, et al.: The role of flavored electronic nicotine delivery systems in smoking cessation: a systematic review. Drug Alcohol Depend Rep. 2023, 7:100143. 10.1016/j.dadr.2023.100143
151. Mok Y, Jeon J, Levy DT, Meza R: Associations between e-cigarette use and e-cigarette flavors with cigarette smoking quit attempts and quit success: evidence from a U.S. large, nationally representative 2018-2019 survey. Nicotine Tob Res. 2023, 25:541-52. 10.1093/ntr/ntac241
152. Farsalinos K, Russell C, Polosa R, Poulas K, Lagoumintzis G, Barbouni A: Patterns of flavored e-cigarette use among adult vapers in the USA: an online cross-sectional survey of 69,233 participants. Harm Reduct J. 2023, 20:147. 10.1186/s12954-023-00876-w
153. Friedman AS, Xu S: Associations of flavored e-cigarette uptake with subsequent smoking initiation and cessation. JAMA Netw Open. 2020, 3:e203826. 10.1001/jamanetworkopen.2020.3826
154. Glasser AM, Vojjala M, Cantrell J, Levy DT, Giovenco DP, Abrams D, Niaura R: Patterns of e-cigarette use and subsequent cigarette smoking cessation over 2 years (2013/2014-2015/2016) in the population assessment of tobacco and health study. Nicotine Tob Res. 2021, 23:669-77. 10.1093/ntr/ntaa182
155. Russell C, Haseen F, McKeganey N: Factors associated with past 30-day abstinence from cigarette smoking in a non-probabilistic sample of 15,456 adult established current smokers in the United States who used JUUL vapor products for three months. Harm Reduct J. 2019, 16:22. 10.1186/s12954-019-0293-7
156. Russell C, Haseen F, McKeganey N: Factors associated with past 30-day abstinence from cigarette smoking in adult established smokers who used a JUUL vaporizer for 6 months. Harm Reduct J. 2019, 16:59. 10.1186/s12954-019-0331-5
157. Harlow AF, Fetterman JL, Ross CS, Robertson RM, Bhatnagar A, Benjamin EJ, Stokes AC: Association of device type, flavours and vaping behaviour with tobacco product transitions among adult electronic cigarette users in the USA. Tob Control. 2022, 31:e10-7. 10.1136/tobaccocontrol-2020-055999
158. Li L, Borland R, Cummings KM, et al.: How does the use of flavored nicotine vaping products relate to progression toward quitting smoking? Findings from the 2016 and 2018 ITC 4CV surveys. Nicotine Tob Res. 2021, 23:1490-7. 10.1093/ntr/ntab033
159. Rest EC, Brikmanis KN, Mermelstein RJ: Preferred flavors and tobacco use patterns in adult dual users of cigarettes and ENDS. Addict Behav. 2022, 125:107168. 10.1016/j.addbeh.2021.107168
160. Pokhrel P, Kawamoto CT, Mettias H, Elwir T, Herzog T: Predictors of discontinued e-cigarette use at one-year follow-up in a sample of young adults. Int J Environ Res Public Health. 2023, 20:4770. 10.3390/ijerph20064770
161. Tackett AP, Dai HD, Han DH, et al.: Appeal of e-cigarette flavors: differences between never and ever use of combustible cigarettes. Drug Alcohol Depend. 2023, 246:109849. 10.1016/j.drugalcdep.2023.109849
162. Russell C, McKeganey N, Dickson T, Nides M: Changing patterns of first e-cigarette flavor used and current flavors used by 20,836 adult frequent e-cigarette users in the USA. Harm Reduct J. 2018, 15:33. 10.1186/s12954-018-0238-6
163. Gendall P, Hoek J: Role of flavours in vaping uptake and cessation among New Zealand smokers and non-smokers: a cross-sectional study. Tob Control. 2021, 30:108-10. 10.1136/tobaccocontrol-2019-055469
164. Xu K, Lee T, Reyes-Guzman CM, et al.: Use patterns of flavored non-cigarette tobacco products among US adults, 2010-2019. Prev Med. 2024, 180:107870. 10.1016/j.ypmed.2024.107870
165. Etter JF: An 8-year longitudinal study of long-term, continuous users of electronic cigarettes. Addict Behav. 2024, 149:107891. 10.1016/j.addbeh.2023.107891
166. Bello MS, Schulte AR, Ring CR, et al.: Effects of mint, menthol, and tobacco-flavored e-cigarettes on tobacco withdrawal symptoms in adults who smoke menthol cigarettes: a laboratory pilot study. Drug Alcohol Depend. 2024, 256:111110. 10.1016/j.drugalcdep.2024.111110
167. Bold KW, Buta E, Simon P, et al.: Examining the potential role of e-cigarettes to reduce health disparities associated with menthol cigarette use: characterizing e-cigarette use, flavors, and reasons for use among US adults smoking menthol cigarettes. Drug Alcohol Depend. 2022, 236:109475. 10.1016/j.drugalcdep.2022.109475
168. Goldenson NI, Augustson EM, Shiffman S: Differences in switching away from cigarettes and JUUL use characteristics among adult menthol and nonmenthol smokers who purchased the JUUL System. Drug Alcohol Depend. 2022, 231:109238. 10.1016/j.drugalcdep.2021.109238
169. Dyer ML, Khouja JN, Jackson AR, Havill MA, Dockrell MJ, Munafo MR, Attwood AS: Effects of electronic cigarette e-liquid flavouring on cigarette craving. Tob Control. 2023, 32:e3-9. 10.1136/tobaccocontrol-2021-056769
170. FDA authorizes marketing of tobacco- and menthol-flavored JUUL e-cigarette products. (2025). Accessed: July 22, 2025: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-marketing-four-menthol-flavored-e-cigarette-produc….
171. Chaffee BW, Watkins SL, Glantz SA: Electronic cigarette use and progression from experimentation to established smoking. Pediatrics. 2018, 141:e20173594. 10.1542/peds.2017-3594
172. Chen G, Rahman S, Lutfy K: E-cigarettes may serve as a gateway to conventional cigarettes and other addictive drugs. Adv Drug Alcohol Res. 2023, 3:11345. 10.3389/adar.2023.11345
173. Martinelli T, Candel MJ, de Vries H, Talhout R, Knapen V, van Schayck CP, Nagelhout GE: Exploring the gateway hypothesis of e-cigarettes and tobacco: a prospective replication study among adolescents in the Netherlands and Flanders. Tob Control. 2023, 32:170-8. 10.1136/tobaccocontrol-2021-056528
174. Chan GC, Stjepanović D, Lim C, et al.: Gateway or common liability? A systematic review and meta-analysis of studies of adolescent e-cigarette use and future smoking initiation. Addiction. 2021, 116:743-56. 10.1111/add.15246
175. Conde M, Tudor K, Begh R, et al.: Electronic cigarettes and subsequent use of cigarettes in young people: an evidence and gap map. Addiction. 2024, 119:1698-708. 10.1111/add.16583
176. Delnevo CD: e-Cigarette and cigarette use among youth: gateway or common liability?. JAMA Netw Open. 2023, 6:e234890. 10.1001/jamanetworkopen.2023.4890
177. Fearon IM, Seltzer RG, Houser TL, et al.: Curiosity and intentions to use myblu e-cigarettes and an examination of the ‘gateway’ theory: data from cross-sectional nationally representative surveys. Drug Test Anal. 2023, 15:1257-69. 10.1002/dta.3450
178. Hajat C, Stein E, Selya A, Polosa R: Analysis of common methodological flaws in the highest cited e-cigarette epidemiology research. Intern Emerg Med. 2022, 17:887-909. 10.1007/s11739-022-02967-1
179. Hall W, Chan G: The «gateway» effect of e-cigarettes may be explained by a genetic liability to risk-taking. PLoS Med. 2021, 18:e1003554. 10.1371/journal.pmed.1003554
180. Lee P, Fry J: Investigating gateway effects using the PATH study. F1000Res. 2019, 8:264. 10.12688/f1000research.18354.2
181. Selya A: The «gateway» hypothesis: evaluation of evidence and alternative explanations. Harm Reduct J. 2024, 21:113. 10.1186/s12954-024-01034-6
182. Tao X, Zhang J, Meng Q, et al.: The potential health effects associated with electronic-cigarette. Environ Res. 2024, 245:118056. 10.1016/j.envres.2023.118056
183. Davis DR, Bold KW, Morean ME, et al.: Association of youth impulsivity and use of e-cigarette devices, flavors, and frequency of use. Addict Behav. 2022, 134:107386. 10.1016/j.addbeh.2022.107386
184. Martinelli TF, De Vries H, Talhout R, van Schayck OC, Nagelhout GE: Do e-cigarettes attract youths who are otherwise unlikely to use addictive substances? Cross-sectional analyses of Dutch and Flemish secondary school students. Tob Prev Cessat. 2021, 7:74. 10.18332/tpc/144181
185. Selya A, Gitchell JG: Commentary on Conde et al.: evidence and gap map offer an important opportunity for dialogue and refinement of the gateway hypothesis controversy. Addiction. 2024, 119:1709-10. 10.1111/add.16645
186. Bansal-Travers M, Rivard C, Silveira ML, et al.: Factors associated with changes in flavored tobacco products used: Findings from wave 2 and wave 3 (2014-2016) of the population assessment of tobacco and health (PATH) study. Addict Behav. 2022, 130:107290. 10.1016/j.addbeh.2022.107290
187. Steeger CM, Harlow AF, Barrington-Trimis JL, Simon P, Hill KG, Leventhal AM: Longitudinal associations between flavored tobacco use and tobacco product cessation in a national sample of adults. Prev Med. 2022, 161:107143. 10.1016/j.ypmed.2022.107143
188. Chaffee BW, Couch ET, Wilkinson ML, et al.: Flavors increase adolescents’ willingness to try nicotine and cannabis vape products. Drug Alcohol Depend. 2023, 246:109834. 10.1016/j.drugalcdep.2023.109834
189. Results from the annual National Youth Tobacco Survey. (2025). Accessed: July 22, 2025: https://www.fda.gov/tobacco-products/youth-and-tobacco/results-annual-national-youth-tobacco-survey.
190. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al.: Tobacco product use and associated factors among middle and high school students-National Youth Tobacco Survey, United States. MMWR Surveill Summ. 2022, 71:1-29. 10.15585/mmwr.ss7105a1
191. Xiao C, Heley K, Kennedy RD, Lagasse L, Moran MB: Sociodemographic differences in reasons for ENDS use among US youth within Wave 2 of the PATH study. Tob Induc Dis. 2019, 17:4. 10.18332/tid/99879
192. Lindpere V, Winickoff JP, Khan AS, Dong J, Michaud TL, Liu J, Dai HD: Reasons for e-cigarette use, vaping patterns, and cessation behaviors among US adolescents. Nicotine Tob Res. 2023, 25:975-82. 10.1093/ntr/ntac278
193. Patrick ME, Miech RA, Carlier C, O’Malley PM, Johnston LD, Schulenberg JE: Self-reported reasons for vaping among 8th, 10th, and 12th graders in the US: nationally-representative results. Drug Alcohol Depend. 2016, 165:275-8. 10.1016/j.drugalcdep.2016.05.017
194. Merz L, Puhan MA, Serra-Burriel M: A discrete choice experiment on price and flavour effects on the appeal of nicotine products: a pilot study among young adults in Switzerland. Swiss Med Wkly. 2023, 154:3733. 10.57187/s.3733
195. Satchell T, Diaz MC, Stephens D, Bertrand A, Schillo BA, Whitsel LP: The impact of two state-level approaches to restricting the sale of flavored tobacco products. BMC Public Health. 2022, 22:1799. 10.1186/s12889-022-14172-y
196. Olson LT, Coats EM, Rogers T, et al.: Youth Tobacco use before and after local sales restrictions on flavored and menthol tobacco products in Minnesota. J Adolesc Health. 2022, 70:978-84. 10.1016/j.jadohealth.2022.01.129
197. Dunbar M, Setodji CM, Martino SC, Jensen D, Li R, Bialas A, Shadel WG: An experimental evaluation of the effects of banning the sale of flavored tobacco products on adolescents’ and young adults’ future nicotine vaping intentions. Addict Behav. 2023, 145:107784. 10.1016/j.addbeh.2023.107784
198. Tam J, Jimenez-Mendoza E, Buckell J, Sindelar J, Meza R: Responses to real-world and hypothetical e-cigarette flavor bans among US Young adults who use flavored e-cigarettes. Nicotine Tob Res. 2024, 26:1113-7. 10.1093/ntr/ntad258
199. Enforcement priorities for electronic nicotine delivery systems (ENDS) and other deemed products on the market without premarket authorization (revised): guidance for industry. (2020). Accessed: November 12, 2024: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/enforcement-priorities-electronic-nicotine-d….
200. Borowiecki M, Kim Y, Emery S: A patchy prohibition: product and flavor substitution after the Food and Drug Administration’s prioritized enforcement policy on flavored e-cigarettes. Nicotine Tob Res. 2024, 26:527-35. 10.1093/ntr/ntad212
201. Selya A, Shiffman S, Hannon MJ: Youth patterns of use of electronic nicotine delivery systems (ENDS), population assessment of tobacco and health (PATH) waves 4-5.5. Addict Behav. 2023, 145:107783. 10.1016/j.addbeh.2023.107783
202. Kasza KA, Hammond D, Reid JL, Rivard C, Hyland A: Youth use of e-cigarette flavor and device combinations and brands before vs after FDA enforcement. JAMA Netw Open. 2023, 6:e2328805. 10.1001/jamanetworkopen.2023.28805
203. Dai HD, Michaud T, Guenzel N, Morgan M, Cohen SM: Biomarker assessment of nicotine exposure among adolescent e-cigarette users: 2018-2019. Pediatrics. 2024, 153:e2023062424. 10.1542/peds.2023-062424
204. Ruokolainen O, Ollila H, Karjalainen K: Correlates of e-cigarette use before and after comprehensive regulatory changes and e-liquid flavour ban among general population. Drug Alcohol Rev. 2022, 41:1174-83. 10.1111/dar.13435
205. Shamblen SR, Abadi MH, Thompson KT, García-Ramírez G, Richard BO: Changes in the patterns and characteristics of youth ENDS use over time. Int J Environ Res Public Health. 2022, 19:8120. 10.3390/ijerph19138120
206. Jongenelis MI: E-cigarette product preferences of Australian adolescent and adult users: a 2022 study. BMC Public Health. 2023, 23:220. 10.1186/s12889-023-15142-8
207. Donaldson CD, Couch ET, Hoeft KS, et al.: Flavored tobacco and nicotine use among California Adolescents: preferences by use experience and survey format effects. J Adolesc Health. 2023, 73:753-60. 10.1016/j.jadohealth.2023.05.012
208. Kaplan B, Hardesty JJ, Welding K, Breland AB, Eissenberg T, Cohen JE: Electronic nicotine delivery system flavor use over time by age group in the US: a longitudinal analysis. Tob Induc Dis. 2023, 21:67. 10.18332/tid/162365
209. Cadham CJ, Liber AC, Sánchez-Romero LM, Issabakhsh M, Warner KE, Meza R, Levy DT: The actual and anticipated effects of restrictions on flavoured electronic nicotine delivery systems: a scoping review. BMC Public Health. 2022, 22:2128. 10.1186/s12889-022-14440-x
210. Cotti C, Courtemanche C, Liang Y, Maclean JC, Nesson E, Sabia JJ: The effect of e-cigarette flavor bans on tobacco use. J Health Econ. 2025, 102:103013. 10.1016/j.jhealeco.2025.103013
211. King BA: Flavors remain a major driver of youth e-cigarette use. Am J Public Health. 2022, 112:999-1000. 10.2105/AJPH.2022.306895
212. Xu Y, Jiang L, Prakash S, Chen T: The impact of banning electronic nicotine delivery systems on combustible cigarette sales: evidence from US state-level policies. Value Health. 2022, 25:1352-9. 10.1016/j.jval.2021.12.006
213. Schneller LM, Kasza KA, Hammond D, Bansal-Travers M, O’Connor R, Hyland A: E-cigarette and tobacco product use among NYS youth before and after a state-wide vaping flavour restriction policy, 2020-2021. Tob Control. 2022, 31:s161-6. 10.1136/tobaccocontrol-2022-057450
214. Freitas-Lemos R, Stein JS, Tegge AN, et al.: Illegal experimental tobacco marketplace ii: effects of vaping product bans-findings from the 2020 International Tobacco Control Project. Tob Control. 2022, 31:s214-22. 10.1136/tc-2022-057515
215. Gravely S, Smith DM, Liber AC, et al.: Responses to potential nicotine vaping product flavor restrictions among regular vapers using non-tobacco flavors: findings from the 2020 ITC Smoking and Vaping Survey in Canada, England and the United States. Addict Behav. 2022, 125:107152. 10.1016/j.addbeh.2021.107152
216. Yang Y, Lindblom EN, Ward KD, Salloum RG: The impact of flavored e-cigarette bans on e-cigarette use in three US states. medRxiv. 2023, 10.1101/2023.05.19.23290249
217. Yang Y, Lindblom EN, Ward KD, Salloum RG: Reactions to hypothetical flavor bans among current users of flavored e-cigarettes. Transl Behav Med. 2023, 13:533-8. 10.1093/tbm/ibac109
218. Yang Y, Lindblom EN, Ward KD, Salloum RG: Would banning menthol cigarettes, flavored cigars, and flavored e-cigarettes prompt users to seek illicit channels for obtaining them in the United States?. Prev Med. 2024, 183:107954. 10.1016/j.ypmed.2024.107954
219. Yan D, Wang Z, Laestadius L, et al.: A systematic review for the impacts of global approaches to regulating electronic nicotine products. J Glob Health. 2023, 13:04076. 10.7189/jogh.13.04076
220. Donaldson SI, Beard TA, Colonna R, Andersen-Rodgers E, Wipfli HL, Ribisl KM, Allem JP: Online purchase attempts of flavored e-cigarettes to minors in California before and after Senate Bill 793. JAMA Netw Open. 2023, 6:e2348749. 10.1001/jamanetworkopen.2023.48749
221. Weng X, Song CY, Liu K, Wu YS, Lee JJ, Guo N, Wang MP: Perceptions of and responses of young adults who use e-cigarettes to flavour bans in China: a qualitative study. Tob Control. 2024, 10.1136/tc-2023-058312
222. Khouja JN, Dyer ML, Havill MA, Dockrell MJ, Munafò MR, Attwood AS: Exploring the opinions and potential impact of unflavoured e-liquid on smoking cessation among people who smoke and smoking relapse among people who previously smoked and now use e-cigarettes: findings from a UK-based mixed methods study. Harm Reduct J. 2024, 21:90. 10.1186/s12954-024-01003-z
223. Bold KW, Krishnan-Sarin S, O’Malley S, Morean ME: Examining associations of e-cigarette flavour restrictions with e-cigarette use and success quitting smoking among US adults. Tob Control. 2022, 31:s184-6. 10.1136/tobaccocontrol-2022-057458
224. Silver N, Kucherlapaty P, Kostygina G, Tran H, Feng M, Emery S, Schillo B: Discussions of flavored ENDS sales restrictions: themes related to circumventing policies on Reddit. Int J Environ Res Public Health. 2022, 19:7668. 10.3390/ijerph19137668
225. Talih S, Karaoghlanian N, Salman R, et al.: Effects of aftermarket electronic cigarette pods on device power output and nicotine, carbonyl, and ROS emissions. Chem Res Toxicol. 2023, 36:1930-7. 10.1021/acs.chemrestox.3c00213
226. Schillo B, Seaman EL, Cuccia A, Ali FR, Cordova J, Mills S, Kreslake J: Early evidence of flavored tobacco product restrictions in Massachusetts and New York State. Tob Induc Dis. 2023, 21:140. 10.18332/tid/172000
227. Li D, Ossip DJ, Bansal-Travers M, Xie Z: Impact of the FDA flavour enforcement policy on flavoured electronic cigarette use behaviour changes. Tob Control. 2022, 31:s176-83. 10.1136/tc-2022-057492
228. Kasza KA, Rivard C, Seo YS, et al.: Use of electronic nicotine delivery systems or cigarette smoking after US Food and Drug Administration-prioritized enforcement against fruit-flavored cartridges. JAMA Netw Open. 2023, 6:e2321109. 10.1001/jamanetworkopen.2023.21109
229. Gravely S, Meng G, Hammond D, et al.: Electronic nicotine delivery systems (ENDS) flavours and devices used by adults before and after the 2020 US FDA ENDS enforcement priority: findings from the 2018 and 2020 US ITC Smoking and Vaping Surveys. Tob Control. 2022, 31:s167-75. 10.1136/tobaccocontrol-2022-057445
230. Romm KF, Henriksen L, Huang J, et al.: Impact of existing and potential e-cigarette flavor restrictions on e-cigarette use among young adult e-cigarette users in 6 US metropolitan areas. Prev Med Rep. 2022, 28:101901. 10.1016/j.pmedr.2022.101901
231. Hammond D, Reid JL, Burkhalter R, et al.: E-cigarette flavors, devices, and brands used by youths before and after partial flavor restrictions in the United States: Canada, England, and the United States, 2017‒2020. Am J Public Health. 2022, 112:1014-24. 10.2105/AJPH.2022.306780
232. El-Hellani A, Soule EK, Daoud M, et al.: Assessing toxicant emissions from e-liquids with DIY additives used in response to a potential flavour ban in e-cigarettes. Tob Control. 2022, 31:s245-8. 10.1136/tc-2022-057505
233. McCauley DM, Gaiha SM, Lempert LK, Halpern-Felsher B: Adolescents, young adults, and adults continue to use e-cigarette devices and flavors two years after FDA discretionary enforcement. Int J Environ Res Public Health. 2022, 19:8747. 10.3390/ijerph19148747
234. Brown EM, Rogers T, Spinks JG, Gammon D, Nonnemaker J, Farrelly MC: Changes in sales of vaping products and cigarettes associated with the New York state flavored vaping product sales restriction. Nicotine Tob Res. 2024, 26:135-41. 10.1093/ntr/ntad158
235. Cheng HG, Lizhnyak PN, Knight NA, Vansickel AR, Largo EG: Youth susceptibility to tobacco use: is it general or specific?. BMC Public Health. 2021, 21:1913. 10.1186/s12889-021-11956-6
236. Siegel M, Katchmar A: Effect of flavored e-cigarette bans in the United States: what does the evidence show?. Prev Med. 2022, 165:107063. 10.1016/j.ypmed.2022.107063
237. Balfour DJ, Benowitz NL, Colby SM, et al.: Balancing consideration of the risks and benefits of e-cigarettes. Am J Public Health. 2021, 111:1661-72. 10.2105/AJPH.2021.306416
238. Ball J, Katoa L, Hoek J: Specialist vape store audit reveals poor compliance with new e-cigarette regulations. N Z Med J. 2024, 137:72-85. 10.26635/6965.6507