Источник: The Counterfactual

Clive Bates

Профессор Майкл Рассел умер 15 лет назад. Его взгляды на табак и никотин, начиная с 1970-х годов, очень актуальны и сегодня.

Профессор Майкл Рассел умер 15 лет назад на этой неделе. Его фундаментальные открытия, сделанные в 1970-х годах, определяют (или должны определять) дебаты о табаке и никотине сегодня. Он справедливо прославился фразой “Люди курят из-за никотина, а умирают из-за смолы”, но в его работе есть и нечто большее.

Давайте рассмотрим десять самых мудрых его высказываний, и я кратко прокомментирую каждое из них.

О сохранении спроса на никотин

Ни одна популяция не отказалась от одной формы табакокурения, не заменив ее другой.

Потребление никотина, однажды возникнув, продолжается в популяциях так же, как и среди отдельных людей.

…Если бы не никотин, содержащийся в табачном дыме, люди были бы склонны к курению сигарет не больше, чем к пусканию мыльных пузырей или зажиганию зажигалок”.

_{Рассел, М. А. Х. (1971). Курение сигарет: Естественная история расстройства зависимости. Британский журнал медицинской психологии, 44(1), 1-16. 10.1111/j.2044-8341.1971.tb02141.x [PDF]}

Рассел понимал, что потребность в никотине глубоко укоренилась и, скорее всего, сохранится – и она сохранилась, несмотря на 60 лет интенсивных кампаний, жестоко откровенной информации и сдерживающих политических мер. Если психоактивное вещество помогает людям чувствовать себя лучше или лучше функционировать, спрос на него, скорее всего, будет устойчивым. Но спрос на никотин более устойчив, чем спрос на какой-либо конкретный способ его приема, что является основной предпосылкой снижения вреда от табака.

Рассел говорил о неизбежности употребления никотина и его роли как основного элемента поведения курильщика. Конечно, курение – это нечто большее, чем самоуправление никотином (сенсорное, поведенческое, другие психоактивные вещества), но без никотина мало кто курит, а употребление никотина без дыма и некоторых других элементов (снюс, пакетики, вейпинг) вызывает значительный энтузиазм.

О снижении вреда

Люди курят из-за никотина, но умирают от смол.

Риск развития рака легких и бронхита можно было бы снизить быстрее и эффективнее, если бы внимание было сосредоточено на том, как уменьшить потребление смол, независимо от потребления никотина.

_{Рассел, М. А. (1976). Сигареты с низким содержанием смол и средним содержанием никотина: Новый подход к более безопасному курению. Британский медицинский журнал, 1(6023), 1430-1433. 10.1136/bmj.1.6023.1430 [PDF]}

Рассел был неустанно нацелен на снижение заболеваемости этими ужасными болезнями, связанными с курением, – настоящая миссия общественного здравоохранения. Сегодня мы должны вновь обрести эту ясность для 6,4 миллиона курильщиков в Великобритании и 1 миллиарда или более во всем мире. Эта цитата справедливо и по праву используется в качестве основы для снижения вреда.

Однако именно в этой области более поздние данные опровергли один из аспектов его рассуждений – стандартные измерения “смол” (токсичных продуктов горения в дыме) с помощью затяжек никогда не были реальным показателем воздействия смол на реальных людей. Тем не менее, к 1980 году Рассел перешел к этому варианту “ложного снижения вреда” – см. ниже.

О ложном снижении вреда и титровании никотина

Эти результаты свидетельствуют о том, что предполагаемое преимущество для здоровья при переходе на сигареты с меньшим содержанием смол и никотина может быть в значительной степени нивелировано тенденцией курильщиков компенсировать его увеличением количества вдыхаемых сигарет.

_{Рассел, М. А. Х., Джарвис, М., Айер, Р., и Фейерабенд, К. (1980). Связь между выходом никотина из сигарет и концентрацией никотина в крови курильщиков. British Medical Journal, 280(6219), 972-976. https://doi.org/10.1136/bmj.280.6219.972}

Рассел и его соавторы сформулировали главное понимание того, как работает никотин. Потребление находится под контролем пользователя (“титрование никотина”), который корректирует поведение для достижения подсознательно желаемого воздействия (“компенсация”). Выбранное устройство может ограничивать эти процессы, но оно не определяет воздействие никотина. Однако и сегодня многие регулирующие органы, ученые и активисты исходят из ложной предпосылки, что сигареты и вейпы работают как устройства для доставки наркотиков, обеспечивая пользователей стандартными дозами. Это не так. Величие в том, что человек признал, что его прежнее представление о никотине и смолах было концептуально неверным, и изменил свое мнение.

То же самое нельзя сказать о регулирующих органах. В 2001 году, более чем через двадцать лет после этого озарения, Европейский союз завершил разработку Директивы по табачным изделиям 2001 года (2001/37/EC), которая по-прежнему требовала указывать на пачках содержание смол, никотина и CO. Таким образом, директива явно вводила курильщиков в заблуждение, предоставляя ложную информацию о рисках. Многие могли ошибочно полагать, что, перейдя на сигареты с низким содержанием смол, они помогают себе сами. Такая практика сохранялась до обновления TPD в 2014 году. Даже в 2024 году налоговые органы Великобритании разрабатывают налоги на вейпы, не понимая этой базовой идеи.

О будущем рекреационного никотина

Не столько эффективность новых систем доставки никотина в качестве временного средства отказа от курения, сколько их потенциал в качестве долгосрочной альтернативы табаку, что делает фактический отказ от табака реальной целью на будущее.

_{Рассел, М. А. Х. (1991). Будущее никотиновой замены. British Journal of Addiction, 86(5), 653-658. 10.1111/j.1360-0443.1991.tb01825.x [PDF]}

Рассел предвидит окончательное вытеснение табака разработкой никотиновых альтернатив курению, а не просто вариантов отказа от курения. Эта мысль до сих пор не понята почти всеми специалистами в области общественного здравоохранения, которые, похоже, считают, что никотиновые продукты с низким уровнем риска – это просто средства для отказа от курения, а не долгосрочная альтернатива сигаретам на рынке рекреационного наркотика никотина, который будет существовать бесконечно долго (см. 1. выше). Рассел окинул бы своим суровым, скептическим взглядом наивность британского правительства, главного санитарного врача и его научных единомышленников. В примечаниях к речи короля правительство также сделало на этой неделе следующее заявление:

[Законопроект о табаке и вейпах] не позволит вейпам и другим потребительским никотиновым продуктам (таким как пакетики с никотином) намеренно брендироваться и рекламироваться так, чтобы привлекать детей, то есть они будут доступны только в качестве средства, помогающего курильщикам бросить курить“. (выделено автором)

_{Заметки к речи короля Великобритании, 17 июля 2024 года, стр. 82-83}

Спрос на никотин сохранялся на протяжении многих поколений, и он будет сохраняться на протяжении многих поколений, что бы ни думали политики. Решимость считать иначе неизбежно приведет к пагубным непредвиденным последствиям.

Хотя Рассел говорит о “фактическом устранении табака”, он отдает предпочтение “курению”. В той же работе он с одобрением пишет о нагретом табачном изделии как о способе искоренения курения – см. 6. ниже. Представляет ли он себе в конечном итоге мир, свободный от курения, или мир, свободный от табака? Я полагаю, что он подошел бы к этому вопросу через призму вреда. Чего он не представляет, так это мира без никотина.

О снижении вреда на потребительских рынках

Выдвигается тезис о том, что выбранные никотинозамещающие продукты должны быть максимально приятными на вкус и приемлемыми, а также активно продвигаться на открытом рынке, чтобы они могли конкурировать с табачными изделиями.

_{Рассел, М. А. Х. (1991). Будущее никотинозаменителей. Британский журнал наркологии, 86(5), 653-658. 10.1111/j.1360-0443.1991.tb01825.x [PDF]}

Рассел провел здесь ключевое различие между медицинской и потребительской парадигмами. В этом заявлении он правильно концептуализирует снижение вреда через конкуренцию и привлекательность продуктов для потребителей. Вмешательство” происходит не в клинике или врачебном кабинете, а в более дикой экосистеме потребительских рынков с конкуренцией между продуктами с высоким и низким риском за лояльность потребителей, которая достигается благодаря превосходному “ценностному предложению”, честно донесенному до потребителей. Это то, над чем активно работают тысячи активистов борьбы с табакокурением.

О регулировании и адвокации

В довершение всего, когда табачная компания в США тратит 300 миллионов долларов на разработку усовершенствованной, практически не содержащей смол и гораздо менее вредной сигареты (R. J. Reynolds Premier Cigarette, 1988), ее продажа блокируется бюрократическими формальностями, поддерживаемыми ошибочным давлением со стороны экспертов в области здравоохранения.

Тем временем компания Reynolds продолжает активно продвигать свои более смертоносные обычные сигареты среди 50 миллионов жителей США, которые все еще курят после десятилетий традиционной политики борьбы с курением.

_{Рассел, М. А. Х. (1991). Будущее никотиновой замены. Британский журнал наркомании, 86(5), 653-658. 10.1111/j.1360-0443.1991.tb01825.x [PDF]}

Рассел показывает, что он выступал за здоровье, а не против табака, проявляя реальный интерес к раннему табачному изделию с подогревом (Premier), которое существенно снижало токсическое воздействие. Рассела интересовали результаты, и он был нетерпим к вопросам второго и третьего порядка о том, как и кем они достигаются. Его недовольство регулятивными препятствиями на пути прогресса находит отклик и сегодня, когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами США блокирует более безопасные альтернативы курению с помощью “бюрократических формальностей, поддерживаемых ошибочным давлением экспертов в области здравоохранения”.

Это отличительная черта настоящего ученого в этой области: неутомимое любопытство в отношении того, что поможет решить главную проблему общественного здравоохранения, от которой в настоящее время умирает около 8 миллионов человек в год по всему миру (примерно такой же показатель избыточной смертности, как в худшие годы эры COVID-19). Его посмертно критиковали за позитивный взгляд на подход табачной промышленности к снижению вреда. Я делаю прямо противоположный вывод: он был готов нарушать нормы и игнорировать фетвы активистов борьбы с табакокурением, если это означало найти лучший способ бросить курить и спасти жизни. Это и есть настоящее общественное здравоохранение.

Об этике потребления никотина с низким риском

Нет ни одной веской причины, по которой не следует поощрять переход от табачных изделий к менее вредным системам доставки никотина. Смертность от курения после 2000 года будет неуклонно и значительно снижаться, если этого удастся добиться.

Нет никаких убедительных возражений против рекреационного и даже вызывающего привыкание употребления никотина, если не доказано, что оно наносит физический, психологический или социальный вред самому потребителю или окружающим.

_{Употребление никотина после 2000 года. (1991). The Lancet, 337(8751), 1191-1192. 10.1016/0140-6736(91)92862-V [PDF] Рассел был анонимным автором этой редакционной статьи.}

По иронии судьбы, когда Рассел писал эту статью в 1991 году, Европейский союз – по примеру Великобритании – вводил запрет на снюс или “оральный табак”. Это произошло после моральной паники по поводу Skoal Bandits, охватившей Великобританию в конце 1980-х годов. Если бы мнение Рассела возобладало, мы бы уже 30 лет могли использовать снюс в качестве альтернативы курению, и смертность от курения в Европе была бы значительно ниже.

Рассел был озабочен снижением заболеваемости и защитой здоровья населения. Он не осуждал употребление психоактивных веществ, а хотел понять его и устранить сопутствующий вред, который наносит жизни людей. Почти все, кто его окружал, были неравнодушны к алкоголю или другим веществам, что сегодня можно увидеть даже на самых пуританских конференциях по борьбе с табаком.

О зависимости

В отличие от многих других веществ, вызывающих зависимость, никотин не нарушает сознание, не ухудшает суждения или социальное поведение и, скорее, повышает, чем ухудшает когнитивные и психомоторные показатели и работоспособность. Ключевой вопрос заключается в том, в какой степени никотин или его метаболиты способствуют вредному воздействию табака.

_{Рассел, М. А. Х. (1991). Будущее никотинозаместительной терапии. Британский журнал наркологии, 86(5), 653-658. 10.1111/j.1360-0443.1991.tb01825.x [PDF]}

Рассел предвосхитил современные определения понятия “зависимость”, связав озабоченность общественного здравоохранения по поводу употребления психоактивных веществ со значительным вредом. Например, в онтологии AddictO вред является неотъемлемой частью определения зависимости:

Психическая предрасположенность к повторяющимся эпизодам аномально высокого уровня мотивации к участию в поведении, приобретенная в результате участия в поведении, когда поведение приводит к риску или возникновению серьезного чистого вреда.

_{Определение AddictO: Зависимость (курсив добавлен)}

Определение расширяет этот пункт, обосновывая его в соответствии с мнением Рассела. Без чистого вреда нет особых причин для участия общественного здравоохранения.

Это определение фокусируется на ненормальной мотивации к поведению и включает серьезный чистый вред в качестве характеристики. Причина в том, чтобы ограничить класс вещами, которые заслуживают лечения и реагирования общественного здравоохранения.

Определение AddictO: Зависимость

---

Об инновациях в области экологически чистого никотина

Почему правительства продолжают разрешать производство, широкую рекламу и продвижение такой смертельно опасной системы доставки наркотиков, как сигарета, и в то же время оказывают столь незначительное давление на табачную промышленность с целью разработки более очищенных форм доставки никотина?

Среди других продуктов, проходящих клинические испытания, – назальный никотиновый спрей, никотиновые пастилки и никотиновая паровая затяжка. Хотя эти никотинозамещающие препараты продаются как средства, помогающие бросить курить, при дальнейшей доработке некоторые из них могут иметь потенциал для длительного использования и, если их разрешат, в конечном итоге заменить табак на открытом рынке.

_{Потребление никотина после 2000 года. (1991). The Lancet, 337(8751), 1191-1192. 10.1016/0140-6736(91)92862-V [PDF]}

Рассел был анонимным автором этой редакционной статьи.
Удивительно, как долго сохраняется пропасть между табачной и фармацевтической промышленностью. Идея создания рекреационной системы доставки наркотиков глубоко контркультурна для фармацевтической индустрии и сдерживается фармацевтическим регулированием, которое враждебно относится к “ответственности за злоупотребление” (т.е. немедицинское использование препарата). Возможности использования бездымного табака для снижения вреда существовали всегда, но реакция против бездымного табака, приведшая к его запрету в Европе и неточному восприятию риска в США, сохраняется и по сей день.

Странно, но значительная часть усилий по регулированию и борьбе с табаком была направлена на противоположную стратегию: удалить никотин из сигарет, оставив только смолу и стену токсинов, которым все равно подвергается потребитель. Учитывая, что в этих продуктах нет никотина, они редко будут использоваться более одного раза, поэтому регулирование в этой области будет работать как запрет на сигареты.

Неотложная необходимость

В заключение следует отметить, что на сегодняшний день лишь немногие страны добились устойчивого снижения распространенности курения более чем на 1% в год. Трудно понять, как активное продвижение никотинозаменителей может способствовать ускорению этого процесса. Напротив, можем ли мы позволить себе медлить, учитывая ужасающие прогнозы о 10 миллионах преждевременных смертей в мире ежегодно в течение следующего столетия в результате употребления табака (Peto, 1990).

_{Рассел, М. А. Х. (1991). Будущее никотинозаместительной терапии. Британский журнал наркологии, 86(5), 653-658. 10.1111/j.1360-0443.1991.tb01825.x [PDF]}

Конечно, никакой срочности не было. Фармацевтические регуляторы медленно и неохотно выдавали разрешение на постоянное использование НРТ для снижения вреда. Сегодня мы имеем дело с настоятельной необходимостью, только в неправильном направлении – ВОЗ и другие организации решили запретить более безопасные формы употребления никотина. Тем не менее, более 30 лет спустя мы по-прежнему имеем миллионы смертей, связанных с курением.

Дополнительная литература

Из других источников я рекомендую прекрасный обзор Энн Макнилл и Дебби Робсон, в котором больше внимания уделяется его новаторской работе по отказу от курения, но также упоминаются его пророческие идеи о снижении вреда от табака:

Рассел был одним из первых исследователей, объяснивших, что курение – это расстройство зависимости, вызванное наркотиком никотином, за десятилетия до того, как это было признано официально. Поэтому он быстро понял важность доставки никотина в менее вредном формате как способа борьбы с никотиновой абстиненцией при прекращении курения, впервые изучив никотиновую жвачку.

_{Макнилл, А., и Робсон, Д. (2018). Человек, опередивший свое время: Взгляды Рассела на никотин, курение, лечение и решение проблемы курения. Addiction, 113(4), 759-763. https://doi.org/10.1111/add.14043 [PDF].}

И некролог Мартина Джарвиса:

Сравнение концентраций никотина у зависимых потребителей сухого назального нюхательного табака, влажного орального табака и курильщиков сигарет показало удивительно схожие уровни, что указывает на контролирующее влияние никотина. Это привело Рассела к тому, что он стал одним из первых сторонников снижения вреда, поскольку стало очевидно, что курильщиков убивает не никотин, а смола, и можно удовлетворить желание потребителей принимать никотин с помощью негорючих продуктов, не содержащих смолы.

_{Мартин Джарвис, The Guardian, Майкл Рассел – некролог, 4 августа 2009 г.}

И посмотрите, как Мартин Джарвис рассказывает о Майке Расселе на GFN (англ.) :

---