Как стратегия по борьбе с курением не только не устранила, но даже усугубила социальное неравенство.

Источник: The Vaping Today

В последние десятилетия мало какие истории вызывали такое единодушное одобрение, как борьба с курением. Она проходит красной нитью через отчёты, договоры и научные статьи как одна из тех редких побед, которыми система общественного здравоохранения любит гордиться, не отводя взгляда. Это история о том, как глубоко укоренившаяся в социальной жизни проблема была вытеснена на обочину и, по крайней мере на первый взгляд, взята под контроль.

Достаточно взглянуть на графики.

Они спускаются с почти педагогической покорностью, словно учат нас читать мир, а не просто фиксируют его: вот что работает, вот путь, вот правильный способ управления риском. В официальных презентациях эти кривые выглядят чистыми и уверенными — почти слишком убедительными.

Но линии также что-то скрывают.

Будучи настолько чёткими, они почти не позволяют увидеть, кто остался за кадром. Кто продолжал курить, когда сигарета уже была изгнана из центра общественной жизни? Кто стал нести на себе — в теле и в жизни — остаточную тяжесть этого успеха?

Эта повествовательная линия не возникла сама по себе. Она сформировалась на основе опыта, накопленного в США, особенно в Калифорнии. С конца 1980-х годов этот штат был пионером программ, сочетавших повышение налогов, кампании в СМИ и целенаправленное вытеснение сигареты из центра социальной жизни на её самые отдалённые окраины. То, что раньше занимало руки киногероев и столы в кафе, было вытеснено из пабов, ресторанов и офисов, пока зачастую не оставалось ничего, кроме тротуара.

Этот процесс стал не просто региональным явлением. Он заложил и закрепил набор стратегий, которые со временем превратились в глобальную модель. Её адаптировали правительства и международные организации. В начале 2000-х годов делегации из десятков стран начали обсуждать условия этого консенсуса. Он обрёл институциональную форму в Рамочной конвенции по борьбе против табака.

Если посмотреть на ситуацию издалека, этот путь объясняется не одной-единственной мерой, а редким стечением обстоятельств: надёжной наукой, последовательной политикой и измеримым изменением в коллективном поведении. Успех, который трудно оспорить. Особенно когда рассказывают именно так.

Но эта история состояла не только из налогов и кампаний. Она зависела от чего-то менее заметного: трансформации социального места курения. Процесс денормализации не только снизил приемлемость сигареты. Он превратил её в неудобное явление. Курение перестало быть просто риском. Оно стало практикой, которую следовало ограничить и изгнать из общественной нормы.

Именно здесь кроется самая обманчивая сторона этой истории успеха. Снижение распространённости — её главный показатель; снижение смертности — её оправдание; укрепление законов — её лицо; денормализация — её высшее проявление.

Но эта картина не завершена.

В какой-то момент в литературе об этом достижении начали выражать сомнения. Совокупное снижение уровня курения не устранило социальных неравенств; во многих случаях они сохранились или даже усугубились. Среди беднейших слоёв населения прогресс был медленным и недостаточным.

На повестке дня стоит уже не только вопрос об эффективности мер. Речь идёт об их распределении: кого защитили в первую очередь? Кто остался позади? Кто продолжает нести бремя того, что в среднем назвали успехом?

Что скрывают статистические показатели: от общего успеха к сохраняющемуся неравенству

Снижение потребления табака уже не является достаточным доказательством справедливости. Вопрос выходит за рамки технических отчётов. Речь идёт не только о том, сколько людей курят меньше, но и о том, кто был более защищён, а кто остался более уязвимым.

Этот сдвиг фокуса смещает проблему. То, что казалось коллективной траекторией, раскрывается как неравное распределение результатов. Как отмечает Лапальм (в тексте Lapalme), речь не об отрицании эффективности борьбы с табаком, а о признании того, что она сосуществует с сохраняющимся неравенством. Проблема курения не исчезает — она перестраивается и закрепляется там, где условия для отказа от него наиболее скудны.

Достаточно взглянуть на карту внимательнее. Глобальное снижение неравномерно: в некоторых регионах оно едва заметно; в других идёт медленно. Даже там, где был прогресс, кривая начинает давать признаки исчерпания.

В регионе Западного Тихоокеанского региона снижение было самым медленным (около 8% за 2010–2024 годы) из-за высокой распространённости в Китае и Индонезии. В Европе снижение также идёт медленно.

Эти цифры рисуют закономерность: курение следует линиям разлома в обществе. Там, где неравенство глубже, потребление табака плотнее и устойчивее.

В Индонезии распространённость достигает 37% (76% среди мужчин). В Южной Африке оно сосредоточено среди беднейших слоёв населения. Даже в странах с более низкой распространённостью (Бразилия, Мексика) курение тем чаще, чем ниже социальный статус.

Этот градиент — один из самых устойчивых выводов эпидемиологии: чем ниже доход и образование, тем выше распространённость курения и тем сложнее бросить.

Но неравенство проявляется ещё яснее в том, кому удаётся бросить курить. У курильщиков с низким доходом показатели отказа значительно ниже (5–14%), что вдвое меньше показателей среди обеспеченных групп. Это объясняется меньшей приверженностью лечению и хрупкими сетями поддержки. Но всё начинается раньше: с материальных трудностей и стресса.

Эти факторы не действуют изолированно — они накапливаются и усиливают друг друга до тех пор, пока отказ от курения становится для многих маловероятным.

Именно в странах с низким и средним уровнем дохода это накопление наиболее заметно. Там разрыв между тем, что работает в клинических испытаниях, и тем, что возможно в жизни, превращается в пропасть.

Стандартное лечение может стоить до 20% месячного дохода курильщика. Государственное покрытие таких программ редко встречается за пределами богатых стран. Лишь около 30% стран имеют национальные программы помощи в отказе от курения.

В этой ситуации то, что статистика фиксирует как стойкость поведения, на деле оказывается кумулятивным эффектом социальных условий: отказ от курения становится структурно маловероятным.

В более широком контексте данные указывают на нечто неудобное для нарратива успеха. Успех популяционных политик был реальным, но не был нейтральным. Средние показатели фиксируют успехи: меньше курильщиков, меньше пассивного курения. Но распределение рассказывает другую историю: о концентрации курения среди тех, кому бросить сложнее всего.

То, что кривые показывают ясно, маргинальные группы опровергают молча.

Иногда бросить курить — нереальный вариант: неравенство, стигма и пределы борьбы с табаком

Зачастую человек зажигает сигарету даже не осознав своего решения. Этот жест возникает в перерыве — между делами или сменами. Это не только удовольствие или зависимость. Это прежде всего способ организовать время и устроить паузу там, где её не было.

Глобальное снижение изменило профиль тех, кто продолжает курить. Остаточное курение больше не распределяется равномерно — оно концентрируется среди тех, кто находится в неблагоприятном экономическом и социальном положении.

Здесь ключевую роль играет Хилари Грэм (Hilary Graham). Устойчивое курение — это не просто рискованное поведение или остаток успешной политики. Это социальная практика, связанная с классом, доходом и полом; она глубоко укоренена в страданиях и неравенстве.

Эта точка зрения опровергает удобное толкование о том, что упорное курение — лишь следствие недостатка информации или иррациональности. Отказ от курения зависит от стабильности и контроля над жизнью — условий, которые распределены крайне неравномерно.

В условиях экономической незащищённости сигарета начинает выполнять другие функции: становится средством эмоциональной регуляции или паузой в изнурительной рутине.

Сигарета — это якорь. Она вписывается в перерывы на работе или поездки: это минимальный момент структуры и передышки.

Качественные исследования показывают: многие курильщики описывают привычку как форму повседневной поддержки — облегчение тревоги или ресурс для регулирования эмоций. В этих рассказах есть нечто похожее на «экономику заботы»: сигарета помогает «перенести невыносимое».

Эта функция особенно заметна при психических страданиях. Концентрация курения связана с более высокой распространённостью психических расстройств. Люди с депрессией или тревожностью курят больше и испытывают больше трудностей с отказом.

На этом этапе то, что выглядит как упорство поведения, меняет смысл. Речь идёт уже не только о зависимости — это пересечение зависимости, страдания и структурного неравенства. Это делает отказ от курения практически неосуществимым для многих.

Скрытые издержки: регрессивность налогов и стигматизация

Хотя курение перестало быть массовой привычкой, меры борьбы с ним остались прежними: высокие налоги, запреты на курение в общественных местах и кампании по денормализации были разработаны для воздействия на широкие слои населения. Но ситуация изменилась: потребление табака сосредоточилось среди уязвимых групп населения.

Теперь эти меры бьют именно по тем, у кого меньше всего возможностей их выдержать.

Проблема выходит за рамки технического языка: кто на практике оплачивает стоимость этих мер? В таких странах курильщики с низким доходом тратят на сигареты до 15% семейного бюджета (а иногда и больше). Повышение налогов увеличивает нагрузку на уязвимые слои населения.

Часть курильщиков переходит на дешёвые нелегальные альтернативы; другая часть сокращает расходы на еду или медицину. Эффективная политика показывает своё регрессивное лицо: вред не исчезает — он просто перераспределяется.

Именно здесь консенсус начинает давать трещину: повышение цен эффективно для тех, кто бросает курить; но для тех, кому это не удаётся (часто это самые уязвимые), оно превращается в постоянное наказание.

Но издержки не только материальные — они символические и потому труднее измеримы. Политика распределяет ответственность: среди курильщиков с низким доходом курение сопровождается чувством вины и общественного осуждения.

Здесь денормализация перестаёт быть инструментом здравоохранения и становится механизмом социальной классификации. Как показывает Кирстен Белл (Kirsten Bell), превращение курения в нежелательное явление сыграло ключевую роль в успехе борьбы с табаком. Но этот успех имел неоднозначные последствия: он способствовал формированию вокруг курильщика идентичности «неудачника».

Это изменение материализуется в повседневной жизни: осуждающий взгляд на улице; отчуждение дома; осуждение со стороны врачей.

Для курильщиков с низким доходом этот опыт усиливается: привычка становится признаком социальной неудачи и источником стыда.

Байер (Bayer) и Стубер (Stuber) помогают назвать то, что поставлено на карту: успех борьбы с табаком зависел от способности превратить курение в социально дискредитированное поведение. Сигарета стала маркером отличия; результатом стала напряжённая ситуация: денормализация снижает число начинающих курить, но усиливает переживания исключённости у тех, кто продолжает курить.

Сочетание концентрации курения среди уязвимых групп и стигматизации порождает одну из самых сложных проблем современного здравоохранения: политика для широких масс теперь затрагивает конкретные уязвимые группы населения.

В этой ситуации становится сложно рассматривать курение лишь как индивидуальный риск — оно становится отражением более широкой проблемы социальной справедливости.

Несовершенная победа: равенство и справедливость

В свете этой новой ситуации критерии оценки должны измениться. Уже недостаточно знать лишь то, сработали ли меры; вопрос заключается в том, остаются ли они легитимными с точки зрения распределения их последствий?

Классические показатели (распространённость курения) незаменимы; но сами по себе они молчат о том, как распределяется прогресс между разными группами общества. Именно в этом молчании проступает вопрос справедливости: политика может быть эффективной для всего населения и одновременно проблематичной с точки зрения распределения благ и издержек между социальными группами.

Дискуссия о табаке переходит из области эпидемиологии на территорию этики общественного здравоохранения: проблема уже не только в снижении рисков для здоровья населения вообще — а по каким критериям это снижение можно считать справедливым?

Включение таких критериев как справедливость (equity), соразмерность (proportionality) и уважение достоинства перестаёт быть дополнением к политике — оно становится требованием к ней.

Это требование становится ещё более острым применительно к остаточному курению: его устойчивость невозможно понять вне социальных условий (Грэм). Рассматривать курение исключительно как индивидуальный провал значит игнорировать то, что оно концентрирует: накопленное неравенство и страдание при нехватке альтернатив помощи со стороны государства или общества.

Но есть аспект ещё более сложный для принятия: стратегии денормализации поднимают проблему этики общественного здравоохранения (Белл). Меры могут спасать жизни (и это их главная цель), но одновременно усиливать переживания стыда и маргинализации у тех самых людей, которым бросить курить сложнее всего!

Это противоречие не предлагает удобного выхода из ситуации; оно требует признать неудобную истину:
политика может быть эффективной по своим медицинским результатам («спасать жизни»), но при этом оставаться нормативной ограниченной (этически спорной), неравномерной по распределению издержек («богатые могут бросить/бедные платят») и этически неполной (игнорирует человеческое достоинство).

Если успех борьбы с табаком не устранил неравенство, а лишь переформатировал его («богатые бросили/бедные платят»), следующий шаг перестаёт быть факультативным — он становится неизбежным:
понять кто такой современный курильщик,
и что сегодня означает занимать это место?

На этом этапе отказ от концепции снижения вреда («harm reduction») перестаёт казаться техническим вопросом («насколько это безопасно?»). Он раскрывается как нормативный выбор («какой мы хотим видеть справедливость?»).

Когда курение сосредоточено среди уязвимых групп населения,
настаивать исключительно на стратегиях искоренения поведения,
без включения альтернатив с меньшим риском,
означает сужать этический горизонт политики здравоохранения до простого запрета,
вместо того чтобы расширять арсенал мер помощи людям,
для которых полный отказ от никотина практически невозможен без внешней поддержки!

С этой точки зрения отказ от снижения вреда перестаёт быть проявлением научной осторожности;
он становится близок к отказу признать сложность —
и человечность! —
тех людей,
для которых бросить курить как раз сложнее всего!

С этой точки зрения борьба с табакокурением перестаёт быть просто историей успеха;
она начинает обнажать внутренние противоречия общественного здравоохранения:
показывает,
что эффективные политики могут изменить эпидемиологическую картину проблемы,
и при этом действовать по правилам,
которые мало знают о том,
как обращаться с теми,
кто остаётся на обочине прогресса!

Когда это происходит,
успех здравоохранения теряет свою «невинность»;
уже недостаточно просто подсчитывать спасённые жизни;
необходимо задаться вопросом:
какие формы помощи были узаконены?
какие страдания остались без ответа?
к каким людям стали относиться не столько как к субъектам поддержки,
сколько как к поведению,
которое нужно исправить?

В конце концов всё сводится к одной истине,
которую не отражают графики:
когда успех становится сосредоточенным —
маргинальность остаётся!
В этот момент проблема перестаёт быть только табаком;
она становится самой борьбой с курением!

Примечания и источники

Данный текст основан на результатах исследования по вопросам борьбы с табакокурением, неравенства, стигматизации и справедливости в сфере общественного здравоохранения, проведенного в рамках программы аспирантуры по антропологии Федерального университета Рио-Гранде-ду-Сул (Бразилия). Использованные источники: среди основных ссылок — работы Хилари Грэм о курении, социальном классе и неравенстве; Кирстен Белл о денормализации, удовольствии и стигматизации; Рональда Байера и Дженнифер Стубер о моральных и социальных последствиях борьбы с табакокурением; Джулии Лапальм о сохраняющихся неравенствах и Катрин Войгт о справедливости, соразмерности и этике в сфере общественного здравоохранения. Также были изучены недавние исследования по вопросам справедливости и легитимности на заключительном этапе реализации антитабачной политики, опубликованные в журналах Tobacco Control, Public Health Ethics, Social Science & Medicine и Harm Reduction Journal.

Белл, К. (2011). «Законодательное закрепление отторжения? Пассивное курение, политика борьбы с табаком и здоровье населения». Critical Public Health.

Белл, К. (2013). «Борьба с табаком, снижение вреда и проблема удовольствия». Drugs and Alcohol Today.

Белл, К., Маккалоу, Л., Салмон, А. и Белл, Дж. (2010). «„Каждое пространство завоевано“: опыт курильщиков в контексте денормализации табака». Социология здоровья и болезни.

Белл, К., Салмон, А., Бауэрс, М., Белл, Дж. и Маккалоу, Л. (2010). «Курение, стигма и «денормализация» табака: дальнейшие размышления об использовании стигмы в качестве инструмента общественного здравоохранения». «Социальные науки и медицина».

Байер, Р., и Стубер, Дж. (2006). «Борьба с табаком, стигма и общественное здравоохранение: переосмысление взаимосвязей». «Американский журнал общественного здравоохранения».

Боланд, В. К. и др. (2017). ««Я не достаточно сильна; я не достаточно хороша. Я не могу этого сделать, я терплю неудачу»: опыт пересекающихся барьеров на пути отказа от курения среди женщин, проходящих лечение от зависимости от психоактивных веществ». International Journal for Equity in Health.

Бретон, Э., и Шерлоу, У. (2011). «Анализ стратегий и целей борьбы с табаком через призму социальной справедливости». Этика общественного здравоохранения.

Гарретт, Б. Э., Дюбе, С. Р., Тросклер, А., Карабальо, Р. С., и Печачек, Т. Ф. (2015). «Устранение социальных детерминант здоровья для сокращения неравенства, связанного с табаком». Исследования никотина и табака.

Грэм, Х. (2009). «Почему социальное неравенство имеет значение для политики борьбы с табаком». Американский журнал профилактической медицины.

Грэм, Х. (2011). «Курение, стигма и социальный класс». Журнал социальной политики.

Лапальм, Дж. (2020). «Влияние мер по борьбе с табаком на социальное неравенство в курении». European Journal of Public Health.

Лунд, И., и Сэбо, Г. (2024). «Проблемы легитимизации дальнейших мер против курения…». Harm Reduction Journal.

Мэлоун, Р. Э. (2021). «Справедливость, неравенство и конец табачной индустрии». Tobacco Control.

Мейер, Б. М., и Шелли, Д. (2006). «Четвертый столп Рамочной конвенции по борьбе против табака». Public Health Reports.

Миллс, С. Д. и др. (2022). «Рекомендации по обеспечению справедливости в борьбе с табаком». Tobacco Control.

Пол, К. Л. и др. (2010). «Социальный контекст курения: качественное исследование, сравнивающее курильщиков с высоким и низким социально-экономическим статусом». BMC Public Health.

Ричи, Д., Амос, А. и Мартин, К. (2010). «Но это просто создает такое ощущение, будто ты прокаженный»: стигма, законодательство о запрете курения и общественное здравоохранение». Исследования никотина и табака.

Розелер, А., и Бернс, Д. (2010). «Монета, которая изменила мир». Tobacco Control.

Стубер, Дж., Галеа, С., и Линк, Б. Г. (2008). «Курение и появление стигматизированного социального статуса». Social Science & Medicine.

Стубер, Дж., Галеа, С., и Линк, Б. Г. (2009). «Стигма и курение: последствия наших благих намерений». Social Service Review.

Томас, С., Фейтер, Д., Миссо, К., и др. (2008). «Меры по борьбе с табакокурением среди населения и их влияние на социальное неравенство в курении». Tobacco Control.

Томас, Б., и Гостин, Л. О. (2013). «Стратегии окончательного избавления от табака: вызовы в области этики и права». Tobacco Control.

Войгт, К. (2010). «Курение и социальная справедливость». Public Health Ethics.

Войгт, К. (2013). ««Если ты куришь, ты воняешь»: стратегии денормализации, стигма и этика борьбы с табаком». В сборнике работ по этике борьбы с табаком.

Войгт, К. (2019). «Табак как вопрос общественного здравоохранения». В «Оксфордском справочнике по этике общественного здравоохранения».

---